CIENCIAS NUCLEARES
131I-MIBG y tumores neuroendocrinos
131I-MIBG and neuroendocrine tumours
Juan Perfecto Oliva
González, Joaquín Jorge González González, Carlos
Fabián Calderón Marín
Instituto Nacional
de Oncolología y Radiobiología (INOR). Departamento de Medicina
Nuclear. Calle 29 y E. Vedado. Plaza de la Revolución, La Habana, Cuba
jpoliva@infomed.sld.cu
RESUMEN
Los tumores neuroendocrinos
constituyen un amplio grupo de neoplasias que tienen su origen en diversos tejidos
estrechamente ligados por su origen embriológico común a la cresta
neural. Estos tumores tienen la capacidad de sintetizar péptidos neurotransmisores
y hormonas, además de almacenar catecolaminas. Algunos expresan receptores
de somatostatina en sus membranas, lo cual ha permitido que la medicina nuclear
pueda participar en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de estas.
Dichos tumores por tener su origen en diferentes y variados tipos de tejidos
presentan una gran diversidad de signos y síntomas que son diferentes
para cada uno de ellos. Estos signos y síntomas dependen fundamentalmente
de sus características bioquímicas, dadas por las sustancias que
segregan; por su localización, por tanto, del sitio de aparición
del tumor, la infiltración local y las posibles metástasis a distancia
provocadas por él. El diagnóstico de los tumores neuroendocrinos
se realiza por medio de imágenes de medicina nuclear, las cuales se obtienen
por diferentes técnicas y radiofármacos como el ácido-dimercapto-succínico
(-DMSA(V)), la metoxi-iso-butil-isonitrilo (
-MIBI), la meta-iodo-bencil-guanidina
marcada con
o
(
-MIBG o
-MIBG), el octreotido marcado con
,
la tomografía de emisión de positrones, empleando análogos
de somatostatina marcados con
, así como anticuerpos monoclonales
anti antígeno carcinoembrionario. Para el tratamiento de estos tumores
en medicina nuclear se emplean fundamentalmente los análogos de somatostatina
marcados con
o con
. El presente trabajo tiene como objetivo mostrar
nuestra experiencia en la utilidad de la
-MIBG en el diagnóstico
y tratamiento de los tumores neuroendocrinos.
Palabras claves: enfermedades endocrinas, neoplasmas, diagnóstico, gammagrafía, terapia, usos terapéuticos, MIBG
ABSTRACT
Neuroendocrine
tumours are neoplasms that arise from various tissues closely linked to the
neural crest by their common embryological origin. These tumours have the ability
to synthesize neurotransmitter peptides and hormones, as well as to store catecholamines.
Some of these tumours express somatostatin receptors at their membranes, what
have allowed nuclear medicine to be involved in their diagnosis, treatment and
monitoring. Since they arise from different and varied types of tissues, these
tumours have a wide range of signs and symptoms different for every one of them.
These signs and symptoms mainly depend on their biochemical characteristics,
given by the substances they secrete, as well as by their location, and consequently,
they also depend on the place where the tumour appears, its local infiltration,
and potential long-distance metastasis resulting from the tumour). Neuroendocrine
tumours are diagnosed by means of nuclear medicine images, which are obtained
by using different techniques and radiopharmaceuticals such as dimercaptosuccinic
acid (DMSA(V)),
-methoxy-isobutyl-isonitrile (MIBI), metaiodobenzylguanidine
(MIBG) labelled with
or
(
-MIBG or
-MIBG),
-labelled octreotide,
positron emission tomography, using
-labelled somatostatin analogues and
carcinoembryonic antigen monoclonal antibodies. Nuclear medicine uses mainly
somatostatin analogues labelled with
or
for the treatment of these
tumours. This paper is aimed at showing our experience in the use of
-MIBG
for the diagnosis and treatment of neuroendocrine tumours.
Key words: endocrine diseases, neoplasms, diagnosis, gamma radiography, therapy, therapeutic uses, MIBG
INTRODUCCIÓN
Bajo el concepto de "tumores neuroendocrinos" se enmarca un grupo heterogéneo de diferentes e infrecuentes tumores, los cuales tienen propiedades ontogenéticas e histológico-funcionales comunes: todos tienen origen neuroectodérmico; de ahí la denominación de "tumores de la cresta neural", y tienen la propiedad de producir y secretar aminas biogénicas u hormonas peptídicas, las cuales son específicas para las células que les dan orígen [1]. De acuerdo con su función bioquímica las células originarias, a partir de las cuales se desarrollan los diferentes tipos de tumores, se denominan células APUD (Amine Precursor Uptake and Decarboxylation); también se les conoce como "apudomas". Existen marcadores tumorales generales que se aplican a la totalidad de los tumores neuroendocrinos (TNE). Sin embargo, la cromogranina A y la NSE (enolasa neuroespecífica) actualmente son los más importantes marcadores tumorales para los tumores neuroendocrinos [2].
La tabla 1 muestra una clasificación de estos tumores neuroendocrinos teniendo en cuenta cada una de las células que les da origen y los productos que segregan. La propiedad de segregar determinada sustancia como la calcitonina, insulina o dopamina, conllevó a la expresión "neuroendocrino", no porque esta secreción sea de una naturaleza endocrina rigurosa, sino porque es con exactitud y frecuencia una secreción autocrina, paracrina o neurocrina.
Las células del lóbulo anterior de la hipófisis como las
productoras de GH gonadotrofina, el carcinoma de células pequeñas
del pulmón (CCPP), entre otras, forman parte del sistema neuroendocrino
[3].
Algunas caraterísticas de los tumores neuroendocrinos son apropiadas para el empleo de técnicas de medicina nuclear (MN), tanto en el diagnóstico como en el tratamiento [3-10].
En este trabajo se muestra la aplicación de la meta-iodo-bencil-guanidina
marcada con (
-MIBG) en el diagnóstico y tratamiento de los tumores
neuroendocrinos [11-15].
¿Qué es la meta-iodo-bencil-guanidina?
Es un compuesto estructuralmente análogo a la guanetidina y la noradrenalina, por lo que es bien captada por las vesículas de almacenamiento adrenérgico, probablemente de la misma forma que es captado el neurotransmisor. Es considerado un trazador de la captación de aminas simpaticomiméticas y se utiliza para obtener imágenes de la médula suprarrenal, siendo de utilidad en el diagnóstico de tumores derivados de la cresta neural, capaces de producir y almacenar catecolaminas [16].
El 55% de la MIBG inyectada es eliminada por los riñones en la primeras 24 horas y 90% a las 96 horas.
La MIBG intracelularmente se concentra y almacena en diferentes cantidades en los gránulos neurosecretores, la parte del almacenamiento extragranular varía según el tipo de tejido y puede ser alto (por ejemplo: hasta 60% en los neuroblastomas, y solamente < 10% en los feocromocitomas). En el desarrollo posterior se puede producir secreción del contenido de las vesículas y finalmente una nueva captación basada en la entrada del sistema de transporte. La intensidad y duración del almacenamiento de MIBG varía según la expresión de la especialización de las células neuroendocrinas y determina en última instancia la efectividad del diagnóstico o tratamiento con la MIBG radiomarcada.
La biodistribución
de la MIBG incluye órganos con importante inervación simpática,
por ejemplo glándulas salivares, hígado, bazo, intestino, glándulas
lagrimales y corazón. La médula suprarrenal, dadas sus escasas
dimensiones, resulta de difícil visualización con -MIBG, mientras
que con
-MIBG, esta se puede apreciar con mayor definición. La captación
en el cerebro es limitada, aunque se ha descripto concentración en ganglios
de la base y cerebelo. La MIBG también se puede acumular difusamente
en los músculos de los miembros, con menor captación en huesos
largos y articulaciones. La glándula tiroides debe ser bloqueada previamente
a la administración de la dosis trazadora y se debe continuar dicha conducta
hasta finalizado el estudio, sugiriéndose para tal fin solución
débil de lugol o yoduro de potasio [16]. Fuera de los sitios mencionados
y especialmente en forma intensa o asimétrica en la médula suprarrenal,
la captación de MIBG es altamente sospechosa de tumor.
¿Cuáles
son los TNE que se pueden diagnosticar y tratar con -MIBG?
Los TNE que se
pueden diagnosticar y tratar con -MIBG son:
- Feocromocitoma
- Neuroblastoma
- Paraganglioma
- Tumor carcinoide
- Carcinoma medular
tiroideo
Obtención
de Imágenes.
Aplicación
y terapéutica de la MIBG
El primer estudio
en humanos com MIBG radiomarcada (-MIBG para detectar feocromocitomas) fue
publicado en 1981 por Sisson y colaboradores [13]. En 1984 siguieron informes
sobre otros campos de aplicación como el neuroblastoma, el tumor carcinoide,
el carcinoma medular del tiroides y el paragaglioma. Con el tiempo se dispuso
también del
, así que se estabilizó en gran medida
el diagnóstico con
-MIBG por ser mejor para las imágenes y
por su poca irradiación para el paciente. Para el tratamiento de los
tumores neuroendocrinos que acumulan la MIBG en su interior se emplea desde
mediados de los años 80 la
-MIBG, en este caso se emplean dosis mayores
que para el diagnóstico (3.7-11.1 GBq) con una alta actividad específica
(hasta 1.5 GBq/mg) de
-MIBG [14].
Gammagrafía
con -MIBG.
Trazador y protocolo de examen
A disposición
están -MIBG y la
-MIBG. Los radiofármacos mencionados
se han empleado para muchos estudios en los diferentes grupos de tumores como
trazadores clásicos; sin embargo, se prefiere hoy en día el
como marcador de la MIBG para el diagnóstico. Sus ventajas son sus mejores
propiedades de la imagen obtenida debido a su baja energía fotónica
y mayor flujo de estos, con la posibilidad de realizar un SPECT, así
como la baja dosis de radiación que recibe el paciente, ya que el
no posee radiación
y corta vida media, mientras que la
-MIBG
tiene la ventaja potencial de adquisiciones tardías debido a su larga
vida media.
Existe un numeroso grupo de medicamentos que interfieren con la captación
o acúmulo de la MIBG que se deben suprimir de acuerdo con su comportamiento
clínico y farmacocinético, con tiempo suficiente antes de la aplicación
de la MIBG. Entre esos medicamentos se encuentran la reserpina, labetalol, antagonistas
del calcio, antidepresivos tricíclicos, simpaticomiméticos (efedrina,
también se sospecha que pueden interferir las anfetaminas, dopamina,
isoproterenol y la tarbutalina), posiblemente también neurolépticos
(fenotiazidas, butirofenonas) y otros antidepresivos (antidepresivos tricíclicos
como maprotalina, inhibidores selectivos de la captación de la serotonina),
así como el bretiliun (antiarrítmico antiadrenérgico) y
la guanetidina (antisimpaticotónico, bloqueadores ganglionares) [17].
Antes y durante
la gammagrafía se debe realizar un bloqueo de la glándula tiroides
para evitar la captación innecesaria del radioiodo libre con IK 100 mg/d,
desde el día antes de la inyección y durante 7 días cuando
se emplea la -MIBG o solamente 2 días cuando se utiliza la
-MIBG.
Otra alternativa para realizar el bloqueo de la glándula tiroides es
administrar 3 x 600 mg diarios de perclorato de potasio debido al rápido
efecto de bloqueo que se alcanza al comienzo del día de inyección.
En el Instituto Nacional de Oncolología y Radiobiología (INOR)
se le administra a los pacientes como mínimo, 3 días antes y 1
semana después de la aplicación de la
-MIBG, 5 gotas diarias
de Solución Lugol. Cuando se trata de infantes o niños menores
de 10 años se administran 3 gotas diariamente igual número de
días [18].
Gammagrafía
con -MIBG
Se realiza una
inyección lenta intravenosa de 40-80 MBq -MIBG. En caso de niños
se debe administrar entre 20-40 MBq de
-MIBG. La adquisición de imágenes,
tanto planas como de cuerpo total (Whole Body) se debe realizar según
nuestra experiencia actual a las 48,72,96,110, en ocasiones 134 h después
de la inyección; otros autores la continúan hasta cerca de 1 semana
post-administración [19]. Se debe seleccionar una ventana energética
del 20% centrada en 364 keV, un colimador de alta energía de propósitos
generales (HEGP) y una matriz de 256 x 256 para imágenes estáticas
con un tiempo de adquisición de
10 min por imagen o 256 x 1024 para imágenes de cuerpo total con una
velocidad de rastreo entre 8-10 cm/min [20].
-MIBG
Se administran
de 200-400 MBq (adultos) o 80-200 MBq (niños) de -MIBG.
La adquisición de las imágenes planares o de cuerpo total se realiza a las 4 y 24 horas post-inyección, también se pueden adquirir imágenes a las 48 horas post-inyección. El SPECT se debe realizar preferentemente a las 24 horas post-inyección. Se debe colocar una ventana energética del 20% centrada en 159 keV, un colimador de media energía y propósitos generales y matriz de 256 x 256 con un tiempo de adquisición de 5 minutos. En el caso de la gammagrafía de cuerpo total se puede seleccionar una velocidad de rastreo de 6 cm/min [20].
Diagnóstico
con -MIBG de los tumores neuroendocrinos
Tumores simpático-adreno-medulares (tumores cromoafines)
Esta entidad que
comprende los feocromocitomas, paragangliomas y neuroblastomas es el dominio
clásico de la gammagrafía con MIBG, con una alta sensibilidad
y especificidad. Ella vale en general como el método de elección
de la medicina nuclear para el diagnóstico, localización y estadiamiento
tumoral, así como para la radioterapia metabólica con -MIBG
y pertenece obligatoriamente a los métodos de imágenes para un
diagnóstico seguro.
Para el feocromocitoma
la gammagrafía con -MIBG muestra una sensisibilidad de 88% (datos
acumulados según Hoefnagel en n = 1396 pacientes), con una especificidad
de más de 95% [11]. En principio los datos son válidos también
para los feocromocitomas extra-adrenales (paragangliomas), inclusive el quemodectoma,
independientemente si existe o no secreción de catecolaminas. El acúmulo
de la MIBG en el feocromocitoma/paraganglioma no es dependiente de la secreción
de catecolaminas. Bomanji y cols. [21] mostraron por el contrario, comparando
la gammagrafía con los exámenes de microscopía de luz y
electrónica en tumores cromoafines, la buena correlación entre
la medida del acúmulo de la MIBG y el contenido de gránulos neurosecretores,
existiendo también una buena concordancia entre la gammagrafía
con MIBG positiva y el aumento de la cromogranina A en el suero.
La magnífica
sensibilidad de la gammagrafía con -MIBG se mejora aún más
con el empleo de la 123I-MIBG, no solo en relación con los tumores primarios
adrenales (especialmente en los tumores bilaterales), sino también en
la búsqueda de pequeñas lesiones extra-adrenales, en las cuales
la
-MIBG tiene sus ventajas. Además, tenemos adicionalmente a nuestra
disposición el SPECT para una localización exacta.
El único
argumento que se ha señalado contra el empleo de la -MIBG es su poca
especificidad en relación con los tumores primarios adrenales, en los
cuales por el contrario, la
-MIBG permite regularmente la visualización
de las suprarrenales "normales". Este problema, sin embargo, se puede
evitar comparando la gammagrafía con técnicas de imágenes
morfológicas, ya que de esta manera según Mozley y colaboradores
[22] no se tiene ninguna pérdida de especificidad.
En el caso del neuroblastoma, la gammagrafía con MIBG tiene un gran valor, tanto en el diagnóstico como en el seguimiento de estos tumores infantiles post-tratamiento que constituyen el tumor sólido extracraneal más común en la niñez [23].
La ventaja especial de la gammagrafía de cuerpo completo con MIBG comparada con los otros métodos formadores de imágenes está en que abarca todo el cuerpo, por lo que el método es de gran valor en la exclusión de una metastización y en el estadiamiento [24].
En las figuras 1 y 2 se muestra el estudio diagnóstico de estos tumores,
especialmente en feocromocitoma y neuroblastoma mediante la gammagrafía
de -MIBG.
Carcinoma medular tiroideo
La sensibilidad de la gammagrafía con MIBG se señala aquí solamente de un 35% según Hoefnagel y cols. [12]. Sin embargo, dos grupos diferentes de trabajo Guerra y cols. [25]; Troncone y cols. [26] señalaron una sensibilidad de más de 50% (55% y 56% respectivamente).
Kaltsas y cols. [27] en un estudio comparativo de -MIBG e
-penteótrido
señalaron, para n = 5 pacientes con carcinoma medular tiroideo metastásico,
no haber encontrado ninguna lesión adicional con la gammagrafía
de MIBG de las que se detectaron por la gammagrafía con octeótrido,
a exepción de lesiones metastásicas hepáticas complementarias.
La mayoría de los autores encuentran la gammagrafia con MIBG para diagnóstico,
en el caso de los carcinomas medulares del tiroides, apropiada solamente para
comprobar un acúmulo del radiofármaco para su utilización
terapéutica. Ezziddin y cols. [7] en una observación comparada
de n = 7 pacientes con carcinomas medulares tiroideos metastásicos, presentaron
en 3/7 pacientes (42%) la detección de metastásis con la MIBG,
por lo cual en dos de ellos se pudo realizar un tratamiento con
-MIBG. Como
aspecto interesante señalan estos autores que en ambos pacientes las
gammagrafías con octeótrido fueron negativas [7].
La experiencia
acumulada en más de 20 años en el INOR, realizando estudios de
gammagrafía diagnóstica en tumores neuroendocrinos y especialmente
en carcinoma medular de tiroides, ha sido de muy buenos resultados, lo cual
ha permitido realizar posteriormente tratamientos con -MIBG a estos pacientes
[28,29].Figuras 3 y 4.
Tumor carcinoide
Los tumores carcinoides acumulan frecuentemente MIBG, por lo que este procedimiento gammagráfico se puede emplear aquí con un éxito seguro.
Hoefnagel [14]
calcula para la gammagrafía con -MIBG, basado en experiencias multicéntricas
de un total de 275 pacientes, una sensibilidad acumulada de 70%. Sin embargo,
se señala que esta técnica pierde en valor cuando se compara con
la gammagrafía de octeótrido. Esta muestra una sensibilidad mayor,
sobre todo, una tasa de detección de lesión única también
mayor y solamente en casos aislados. El fenómeno del acúmulo complementario
es descrito para la MIBG y el octreótido en caso de metástasis
múltiples. Sin embargo, es significativo que en relación con la
detección de metástasis hepáticas con
-/
-MIBG solo
está un poco por debajo del
-Penteotrido (sensibilidad 67% versus
78% [n = 18, Kaltsas y cols. [26] o un 86% versus 100% [n = 14, Ezziddin y cols.
[7]. Esta observación puede tener significado en relación con
la terapéutica (figura 5).
Tratamiento con -MIBG de los tumores neuroendocrinos
La radioterapia metabólica con biomoléculas marcadas con emisores
, como es el
(vida media física de 8 d), sirve para destruir
y/o impedir la secreción de los tumores que acumulan la MIBG. Las radiaciones
tienen una energía máxima de 610 keV y una energía
media de 192 keV, con un alcanze medio en tejidos de cerca de 0.5 mm.
El tratamiento
con -MIBG se realiza desde 1984. El campo clásico de aplicación
son los tumores metastásicos cromoafines (feocromocitoma, paraganglioma
y neuroblastoma), en los tumores carcinoides y en el carcinoma medular del tiroides.
De esta manera se obtiene en una parte significativa de los pacientes, alrededor
de un tercio de ellos, una respuesta objetiva, tanto en forma casi siempre de
remisión parcial, y pocas veces de remisión completa. Otro éxito
medible del resultado de este tratamiento es el frenado de la secreción
de las catecolaminas en tumores funcionales así como en la estabilización
de la enfermedad [28,29].
Carcinoma medular tiroideo
En los pacientes
que presentan carcinomas medulares tiroideos recidivantes o metastásicos,
el tratamiento con -MIBG es el mismo y muy efectivo en cerca de un tercio
de ellos. Esta respuesta es muy objetiva, ya que puede haber una respuesta de
remisión completa o remisión parcial y además, en poco
menos de la mitad de estos pacientes produce una estabilización de la
enfermedad. Esto se acompaña la mayoría de las veces con un buen
efecto antisecretor, sobre todo en los casos de diarrea debido a la hipercalcemia
[12,27,28].
La experiencia
en el INOR es muy satisfactoria en el tratamiento del carcinoma medular del
tiroides con 131I-MIBG. Se han tenido y se tienen pacientes de una sobrevida
de más de 15-20 años, realizándole cada 4 o 5 años
tratamientos con -MIBG, los cuales han conllevado a remisión completa
o establización de la enfermedad por años [27,28].
Las tablas 2 y 3 muestran los protocolos de tratamiento y seguimiento en estos pacientes.
Al igual que en
otros países el tratamiento con -MIBG en Cuba necesita, de acuerdo
con las disposiciones de los órganos reguladores de la protección
radiológica, que se realice con el paciente ingresado.
Tumor carcinoide
Otro campo de indicación de este tipo de radioterapia metabólica son los tumores carcinoides metastizantes con sintomatología propia [13]. Aquí se produce en el 60% y 100% de los pacientes una paliación permanente de la sintomatología, con una media de 8-10 meses, con o sin respuesta bioquímica (excreción del ácido hidroxi-indol-acético en orina de 24 h). Raramente se observa una respuesta en relación con el tamaño del tumor.
Es significativo
que en relación con la detección de metástasis hepáticas
con -/
-MIBG solo está un poco por debajo del
-Penteotrido
(sensibilidad 67% versus 78% [n = 18, Kaltsas y cols. [26] o un 86% versus 100%
[n = 14, Ezziddin y cols. [7]. Esta observación puede tener significado
en relación con el tratamiento. Las metástasis hepáticas
representan un problema frecuente, díficil de enfrentar en el caso de
los tumores carcinoides de intestino delgado (frecuentemente con una complicada
sintomatología). En estos casos se puede emplear como terapéutica
paliativa tanto el
-MIBG como el
-DOTATOC, este último basado
en el receptor de la somatostatina. El empleo de ambos radiofármacos
en la gammagrafía puede dar lugar a una complementación de los
mismos, ya que de resultar ambos estudios positivos, permitiría una terapéutica
combinada de
-MIBG /
-DOTATOC [7].
En general, para
el grupo de los tumores carcinoides, tiene valor el empleo de la gammagrafía
con MIBG en virtud de la superioridad de esta sobre la realizada con -Pentreótido
en los pacientes con tumores metastásicos. Para comprobar las opciones
del tratamiento con radionúclidos parece ser muy prometedor realizar
un examen combinado especialmente en el caso de pacientes con metástasis
hepáticas. Sin embargo, la posibilidad de ambas formas de tratamiento
o sola, o en combinación, debe ser todavía comprobada [30].
Neuroblastoma
Este tumor infanto-juvenil fue descrito por vez primera en 1910 [31]. Como se deriva del sistema nervioso simpatico, este tumor expresa el transportador de la norepinefrina, el cual media activamente en la captación intracelular de la MIBG [32].
La experiencia en el INOR, hasta ahora, ha sido en el tratamiento de pacientes pediátricos en etapa IV y como terapia paliativa, con resultados en algunos casos alentadores, pero solamente prolongandole la vida de 4 a 12 meses en estos pacientes infantiles y con una calidad de vidad aceptable.
Sin embargo, recientemente
han aparecido en la literatura médica reportes de protocolos donde emplean
la -MIBG como tratamiento de primera línea, así como en situaciones
de recaída y tratamientos refractarios [32-35]. En este artículo
no es posible exponer y explicar cómo está cambiando el empleo
de la
-MIBG en el manejo terapéutico del neuroblastoma. Por ello,
los interesados en el tema se deberán remitir a las referencias [36,37].
En el INOR, hasta
este momento, una vez comprobada la existencia de recidiva y metástasis
a distancia de un neuroblastoma mediante una gammagrafía planar o de
cuerpo completo, empleando -MIBG, se aplicaba una dosis de tratamiento con
7.4 GBq (200 mCi) de
-MIBG con el paciente ingresado en una sala adecuada
para este tipo de ingresos.
Esto es muy alentador, pues se podrán incluir en un futuro próximo
la -MIBG en los protocolos de primera línea.
Bloqueo de la glándula tiroides
Muy importante,
cuando no se realiza el tratamiento a un paciente afectado de carcinoma medular
tiroideo y sí de otros tumores neuroendocrinos que captan MIBG, es la
inhibición de la glándula tiroides. Esta se debe inhibir en estos
pacientes, ya que si tienen su glándula tiroidea funcionando y el iodo
libre en la solución de -MIBG se acumula en la misma, puede provocarle
a mediano y largo plazo una hipofunción tiroidea muy molesta.
El bloqueo de la
glándula tiroides se realiza en la práctica, empleando ioduro
de potasio 100-200 mg/d por lo menos 5 días antes de la aplicación
de la -MIBG y se mantendrá por lo menos de 2-4 semanas después.
Otra forma de inhibir la glándula tiroides es empleando el perclorato de potasio 3 x 600 mg; según algunos autores esta es la mejor forma de lograr un bloqueo de la glándula tiroides [30]. Sin embargo, no se debe olvidar que en algunos pacientes la administración de altas dosis de perclorato pueden presentar problemas de asimilación.
En el INOR se tiene experiencia satisfactoria con la inhibición de la glándula tiroides empleando la Solución Lugol. Para ello se le administra al paciente (niño, adolescente o adulto) 5 gotas durante 7 días antes del estudio y de 1 a 2 semanas después del mismo [18].
Interferencias
con el tratamiento con -MIBG y
-MIBG
Existen factores
que inciden de una manera adversa en el tratamiento con -MIBG como las quimioterapias
realizadas adicionalmente, así como matastásis en la médula
espinal.
Hoefnagel y Taal [13] han señalado el efecto positivo de una administración
"fría" de MIBG antes de la aplicación de la -MIBG
sobre el cociente de acumulación tumor/tejido normal (elevado claramente
en 21/24 pacientes de tumores carcinoides tratados).
Se ha empleado también la MIBG marcada con para el tratamiento de
tumores cromoafines. Los electrones de conversión y Auger (fundamentalmente
< 0.5 µm) con una baja energía (y una alta energía de
transferencia en la zona celular), de esta manera se tuvo la esperanza que con
la
-MIBG sería mejor poder eliminar los restos de tejido tumoral
pequeños, de ser posible con intenciones curativas. Sin embargo, esto
no se pudo comprobar clínicamente, ya que un grupo de trabajo de Amsterdam
obtuvo resultados muy desalentadores en trabajos experimentales en animales
en relación con el efecto antitumoral de la
-MIBG [38].
CONCLUSIONES
De todo lo aquí
expuesto se concluye el valor que tiene la -MIBG en el diagnóstico
y tratamiento de los tumores neuroendocrinos. Teniendo siempre presente que
debe ser tenida en cuenta como una alternativa más en la terapéutica
de estos tumores.
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Recibido:
3 de septiembre de 2012
Aceptado: 4 de octubre de 2012
