Matching between prospective and reactive methods for risk analysis in ionizing radiation medicine
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Abstract
The most useful prospective methods to risk analysis in ionizing radiation medicine are the risk matrix and the failure mode and effect analysis. In another hand, at the world level developed various systems for reactive risk analysis, for example ROSIS, SAFRON and ARIR. In the research will follow to development and use an integration methodology of these methods. This approach was introduced in the Cuban code SECURE MR-FMEA version 3.0. A specific taxonomy for the incident data base (IDB) coupled with the code was developed and it was created the correspondence analysis of studied models for radiotherapy for allows the selection by expert criteria. The result of this matching allows the validation of the risk patterns by risk matrix or FMEA approach, through the coverage or representative studies in the incident data base. The most representative risk patterns in the incident data base are the linear accelerator and cobalt therapy. The comparison between the results of the investigation and other similar studies are available in the paper. The IDB incorporated de radionuclide therapy and transport of radioactive materials events.This research facilitates the decision-making in improvements of safety and culture in the ionizing radiation medicine.
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Amador Balbona, Z., Torres Valle, A., & Arias Fresneda, M. (1). Matching between prospective and reactive methods for risk analysis in ionizing radiation medicine. Nucleus, (67). Retrieved from http://nucleus.cubaenergia.cu/index.php/nucleus/article/view/701
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Ciencias Nucleares
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References
[1]. Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA) y Foro Iberoamericano de Organismos Reguladores en Seguridad Nuclear, Radiológica y Física. Aplicación de la Matriz de Riesgo a la Radioterapia. IAEA-TECDOC 1685/S, Viena: OIEA, 2012.
[2]. SAIFUL HUQ M, FRAASS BA, DUNSCOMBE PB, GIBBONS JP, et. al. The report of Task Group 100 of the AAPM: application of risk analysis methods to radiation therapy quality management. Med. Phys. 2016, 43(7): 4209-4262. http://dx.doi.org/10.1118/1.4947547.
[3]. Foro Iberoamericano de Organismos Reguladores en Seguridad Nuclear, Radiológica y Física. Código SEVRRA. Disponible en: http://sevrra.cnsns.gob.mx [fecha de consulta: 11 de junio de 2015].
[4]. KESSELS-HABRAKEN M, VAN DER SCHAAF T, DE JONGE J, RUTTE C AND KERKVLIET K. Integration of prospective and retrospective methods for risk analysis in hospitals. International Journal for Quality in Health Care. 2009; 21(6):427-432. Available in: https://www.researchgate.net/publication/38011030 [accessed date: December 30, 2018].
[5]. TORRES VALLE A, RIVERO OLIVA J, MONTES DE OCA QUIÑONES J, MARTÍ VILLARREAL O, et. al. Monitoreo dinámico de riesgo empleando matriz de riesgo en prácticas médicas con radiaciones ionizantes. Nucleus. 2016; (59): 29-33.
[6]. TORRES VALLE A, ALONSO SAMPERS J, ALFONSO LAGUARDIA R, JACAS ALFONSO M, et. al. Evaluación de riesgo de la práctica de radioterapia con rayos X de kilovoltaje. Nucleus . 2017; (61): 21-25.
[7]. AMADOR BALBONA ZH, TORRES VALLE A. Uso del Código SECURE-MR-FMEA para el Análisis de Riesgo Radiológico en Medicina Nuclear Terapéutica Convencional. J. Health Med. Sci. 2018; 4(3):173-181.
[8]. AMADOR BALBONA ZH, TORRES VALLE A. Análisis de Riesgo Radiológico en Medicina Nuclear Terapéutica Paciente Específico. J. Health Med. Sci. 2018; 4(4): 215-223.
[9]. CUNNINGHAM J, COFFEY M, KNÖÖS T, HOLMBERG O. Radiation Oncology Safety Information System (ROSIS) - Profiles of participants and the first 1074 incident reports. Radiotherapy and Oncology. 2010; 97(3): 601-7. doi: 10.1016/j.radonc.2010.10.023.
[10]. International Atomic Energy Agency (IAEA). Safety in Radiation Oncology, SAFRON, Available in: https://rpop.iaea.org/SAFRON/Default.asp [accessed date: February 21, 2017].
[11]. LARCOS G, COLLINS L, WESTBROOK G, WESTBROOK J. Nuclear medicine incident reporting in Australia: control charts and noti?cation rates inform quality improvement. Internal Medicine Journal. 2015; 45(6): 609-17. doi:10.1111/imj.12758.
[12]. FORD E, EVANS S. Incident learning in radiation oncology: a review. Med Phys. 2018; 45(5): e100-e19. doi:10.1002/mp.12800.
[13]. FORD E, FONG DE LOS SANTOS L, PAWLICKI T, SUTLIEF S, et. al. The structure of incident learning systems for radiation oncology. Int J Radiation Oncol Biol Phys. 2013; 86(1): 11-2. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijrobp.2012.12.012.
[14]. DEUFEL CL, MCLEMORE LB, FONG DE LOS SANTOS LE, CLASSIC KL, et. al. Patient safety is improved with an incident learning system-clinical evidence in brachytherapy. Radiation and Oncology. 2017; 125(1): 94-100. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.radonc.2017.07.032.
[15]. GILLEY D, HOLMBERG O, DUNSCOMBE P. Improving quality and safety in radiotherapy using web-based learning. Medical Physics International. 2017; 5(2): 171-174. doi: 10.1177/2309499016684500.
[16]. NYFLOT MJ, ZENG J, KUSANO AS, NOVAK A, et. al. Metrics of success: measuring impact of a departmental near-miss incident learning system. Pract Radiat Oncol. 2015; 5: e409-e16. Available in: http://dx.doi.org/10.1016/j.prro.2015.05.009.
[17]. LÓPEZ MORONES R, DUMÉNIGO C, PRIETO C, RAMÍREZ M, et. al. Sinergia SEVRRA-SAFRON. Herramientas para la Prevención de Accidentes en Radioterapia. X Congreso Regional Latinoamericano IRPA de Protección y Seguridad Radiológica “Radioprotección: Nuevos Desafíos para un Mundo en Evolución”. Buenos Aires, Argentina. 12 al 17 de abril 2015. Disponible en: http://www.irpabuenosaires2015.org/Archivos/tr-completos/.
[18]. FERRO FERNÁNDEZ R, ILIZÁSTIGUI PÉREZ F, DE LA FUENTE PUCH A. El sistema ADASIR: una experiencia cubana de aprendizaje sobre accidentes y fomento de la cultura de seguridad radiológica. Nucleus . 2010; (48): 37-41.
[19]. Australian Government, Australian Radiation Protection and Nuclear Safety Agency (ARPANSA). Australian radiation incident register (ARIR), summary of radiation incidents: 1 January to 31 December 2010. 2011.
[20]. Nuclear Regulatory Commission of the United States. Available in: https://www.nrc.gov/reading-rm/doc-collections/event-status/event/ [Accessed date: May 13, 2018].
[21]. James Martin Center for Nonproliferation Studies (CNS) and Nuclear Threat Initiative (NTI), CNS Global Incidents and Trafficking Database. Available in: http://www.nti.org/trafficking [Accessed date: September 25, 2019].
[22]. AMADOR BALBONA ZH, TORRES VALLE A, SÁNCHEZ ZAMORA L, et. al. Análisis de riesgo en la Medicina Nuclear Terapéutica en Cuba con enfoque integrador. Revista Habanera de Ciencias Médicas [revista electrónica]. 2020; 19(1). Disponible en: http://www.revhabanera.sld.cu/index.php/rhab/article/view/2850.
[23]. AMADOR BALBONA ZH, TORRES VALLE A. Causas básicas de fallos aplicadas al análisis de riesgo en prácticas médicas con radiaciones ionizantes. Revista Cubana de Salud y Trabajo. 2019; 20(2): 11-8.
[24]. Foro Iberoamericano de Organismos Reguladores en Seguridad Nuclear, Radiológica y Física. Cultura de Seguridad en las organizaciones, instalaciones y actividades con fuentes de radiación ionizante. 2014. Disponible en: http://www.foroiberam.org/
[25]. MARTIN CJ, MARENGO M, VASSILEVA J, GIAMMARILE F, POLI GL, MARSK P. Guidance on prevention of unintended and accidental radiation exposures in nuclear medicine. J. Radiol. Prot. 2019; 39(3): 665-695. doi: 10.1088/1361-6498/ab19d8.
[26]. MARENGO M, GILLEY D, VASSILEVA J, FAHEY F, DIMMICK L, THOMADSEN BR, ET AL. OP-730 Reporting incidents in therapeutic nuclear medicine. A new IAEA tool. Annual Congress of the European Association of Nuclear Medicine. October 12-16, 2019. Barcelona, Spain. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2019; 46(Suppl 1): S279-280. doi: 10.1007/s00259-019-04486-2.
[27]. AMADOR BALBONA ZH, TORRES VALLE A, FUNDORA SARRAF T. Evaluación del riesgo radiológico en la radiosinoviortesis y el tratamiento mielosupresor de la policitemia vera. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter [revista electrónica]. 2019; 35(2). Disponible en: http://www.revhematologia.sld.cu/index.php/hih/article/view/966 [fecha de consulta: 19 de junio de 2020].
[2]. SAIFUL HUQ M, FRAASS BA, DUNSCOMBE PB, GIBBONS JP, et. al. The report of Task Group 100 of the AAPM: application of risk analysis methods to radiation therapy quality management. Med. Phys. 2016, 43(7): 4209-4262. http://dx.doi.org/10.1118/1.4947547.
[3]. Foro Iberoamericano de Organismos Reguladores en Seguridad Nuclear, Radiológica y Física. Código SEVRRA. Disponible en: http://sevrra.cnsns.gob.mx [fecha de consulta: 11 de junio de 2015].
[4]. KESSELS-HABRAKEN M, VAN DER SCHAAF T, DE JONGE J, RUTTE C AND KERKVLIET K. Integration of prospective and retrospective methods for risk analysis in hospitals. International Journal for Quality in Health Care. 2009; 21(6):427-432. Available in: https://www.researchgate.net/publication/38011030 [accessed date: December 30, 2018].
[5]. TORRES VALLE A, RIVERO OLIVA J, MONTES DE OCA QUIÑONES J, MARTÍ VILLARREAL O, et. al. Monitoreo dinámico de riesgo empleando matriz de riesgo en prácticas médicas con radiaciones ionizantes. Nucleus. 2016; (59): 29-33.
[6]. TORRES VALLE A, ALONSO SAMPERS J, ALFONSO LAGUARDIA R, JACAS ALFONSO M, et. al. Evaluación de riesgo de la práctica de radioterapia con rayos X de kilovoltaje. Nucleus . 2017; (61): 21-25.
[7]. AMADOR BALBONA ZH, TORRES VALLE A. Uso del Código SECURE-MR-FMEA para el Análisis de Riesgo Radiológico en Medicina Nuclear Terapéutica Convencional. J. Health Med. Sci. 2018; 4(3):173-181.
[8]. AMADOR BALBONA ZH, TORRES VALLE A. Análisis de Riesgo Radiológico en Medicina Nuclear Terapéutica Paciente Específico. J. Health Med. Sci. 2018; 4(4): 215-223.
[9]. CUNNINGHAM J, COFFEY M, KNÖÖS T, HOLMBERG O. Radiation Oncology Safety Information System (ROSIS) - Profiles of participants and the first 1074 incident reports. Radiotherapy and Oncology. 2010; 97(3): 601-7. doi: 10.1016/j.radonc.2010.10.023.
[10]. International Atomic Energy Agency (IAEA). Safety in Radiation Oncology, SAFRON, Available in: https://rpop.iaea.org/SAFRON/Default.asp [accessed date: February 21, 2017].
[11]. LARCOS G, COLLINS L, WESTBROOK G, WESTBROOK J. Nuclear medicine incident reporting in Australia: control charts and noti?cation rates inform quality improvement. Internal Medicine Journal. 2015; 45(6): 609-17. doi:10.1111/imj.12758.
[12]. FORD E, EVANS S. Incident learning in radiation oncology: a review. Med Phys. 2018; 45(5): e100-e19. doi:10.1002/mp.12800.
[13]. FORD E, FONG DE LOS SANTOS L, PAWLICKI T, SUTLIEF S, et. al. The structure of incident learning systems for radiation oncology. Int J Radiation Oncol Biol Phys. 2013; 86(1): 11-2. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijrobp.2012.12.012.
[14]. DEUFEL CL, MCLEMORE LB, FONG DE LOS SANTOS LE, CLASSIC KL, et. al. Patient safety is improved with an incident learning system-clinical evidence in brachytherapy. Radiation and Oncology. 2017; 125(1): 94-100. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.radonc.2017.07.032.
[15]. GILLEY D, HOLMBERG O, DUNSCOMBE P. Improving quality and safety in radiotherapy using web-based learning. Medical Physics International. 2017; 5(2): 171-174. doi: 10.1177/2309499016684500.
[16]. NYFLOT MJ, ZENG J, KUSANO AS, NOVAK A, et. al. Metrics of success: measuring impact of a departmental near-miss incident learning system. Pract Radiat Oncol. 2015; 5: e409-e16. Available in: http://dx.doi.org/10.1016/j.prro.2015.05.009.
[17]. LÓPEZ MORONES R, DUMÉNIGO C, PRIETO C, RAMÍREZ M, et. al. Sinergia SEVRRA-SAFRON. Herramientas para la Prevención de Accidentes en Radioterapia. X Congreso Regional Latinoamericano IRPA de Protección y Seguridad Radiológica “Radioprotección: Nuevos Desafíos para un Mundo en Evolución”. Buenos Aires, Argentina. 12 al 17 de abril 2015. Disponible en: http://www.irpabuenosaires2015.org/Archivos/tr-completos/.
[18]. FERRO FERNÁNDEZ R, ILIZÁSTIGUI PÉREZ F, DE LA FUENTE PUCH A. El sistema ADASIR: una experiencia cubana de aprendizaje sobre accidentes y fomento de la cultura de seguridad radiológica. Nucleus . 2010; (48): 37-41.
[19]. Australian Government, Australian Radiation Protection and Nuclear Safety Agency (ARPANSA). Australian radiation incident register (ARIR), summary of radiation incidents: 1 January to 31 December 2010. 2011.
[20]. Nuclear Regulatory Commission of the United States. Available in: https://www.nrc.gov/reading-rm/doc-collections/event-status/event/ [Accessed date: May 13, 2018].
[21]. James Martin Center for Nonproliferation Studies (CNS) and Nuclear Threat Initiative (NTI), CNS Global Incidents and Trafficking Database. Available in: http://www.nti.org/trafficking [Accessed date: September 25, 2019].
[22]. AMADOR BALBONA ZH, TORRES VALLE A, SÁNCHEZ ZAMORA L, et. al. Análisis de riesgo en la Medicina Nuclear Terapéutica en Cuba con enfoque integrador. Revista Habanera de Ciencias Médicas [revista electrónica]. 2020; 19(1). Disponible en: http://www.revhabanera.sld.cu/index.php/rhab/article/view/2850.
[23]. AMADOR BALBONA ZH, TORRES VALLE A. Causas básicas de fallos aplicadas al análisis de riesgo en prácticas médicas con radiaciones ionizantes. Revista Cubana de Salud y Trabajo. 2019; 20(2): 11-8.
[24]. Foro Iberoamericano de Organismos Reguladores en Seguridad Nuclear, Radiológica y Física. Cultura de Seguridad en las organizaciones, instalaciones y actividades con fuentes de radiación ionizante. 2014. Disponible en: http://www.foroiberam.org/
[25]. MARTIN CJ, MARENGO M, VASSILEVA J, GIAMMARILE F, POLI GL, MARSK P. Guidance on prevention of unintended and accidental radiation exposures in nuclear medicine. J. Radiol. Prot. 2019; 39(3): 665-695. doi: 10.1088/1361-6498/ab19d8.
[26]. MARENGO M, GILLEY D, VASSILEVA J, FAHEY F, DIMMICK L, THOMADSEN BR, ET AL. OP-730 Reporting incidents in therapeutic nuclear medicine. A new IAEA tool. Annual Congress of the European Association of Nuclear Medicine. October 12-16, 2019. Barcelona, Spain. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2019; 46(Suppl 1): S279-280. doi: 10.1007/s00259-019-04486-2.
[27]. AMADOR BALBONA ZH, TORRES VALLE A, FUNDORA SARRAF T. Evaluación del riesgo radiológico en la radiosinoviortesis y el tratamiento mielosupresor de la policitemia vera. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter [revista electrónica]. 2019; 35(2). Disponible en: http://www.revhematologia.sld.cu/index.php/hih/article/view/966 [fecha de consulta: 19 de junio de 2020].