Protocolo para la realización de la gammagrafía de mamas con ^99mTc-MIBI empleando un dispositivo de posicionamiento decúbito prono

Introducción

En Cuba la mortalidad por tumores malignos es la segunda causa de muerte en el sexo femenino y el cáncer de mama ocupa el segundo lugar por localizaciones, con una tasa de incidencia de 30,4 por cada 100 000 mujeres [ 1 [1]. Cuba. Ministerio de Salud Pública (MINSAP). Anuario Estadístico de Salud 2020 [en línea]. Disponible en: www.salud.msp.gob.cu ]. Las técnicas de imagen juegan un papel fundamental para el diagnóstico, estadificación y seguimiento de la enfermedad. El método más extendido es la mamografía, con una sensibilidad y especificidad de 75,82 ± 10,53 y 59,58 ± 22,79 respectivamente. Sin embargo, la sensibilidad de la mamografía en pacientes con mamas densas es baja; y, en pacientes con cambios fibroquísticos de la mama, la especificidad se ve afectada al no poder distinguir entre procesos benignos o malignos. De ahí que en algunos casos resulta imposible detectar lesiones en la mama usando solamente la mamografía generando un alto número de biopsias negativas [ 2 [2]. HEYDARHEYDARI S, REZAEIJO SM, CHEKI M, et. al. Diagnostic efficacy of technetium-99m-sestamibi scintimammography in comparison with mammography to detect breast lesions: a systematic review. Arch Breast Cancer. 2018; 5(3): 98-105., 3 [3]. NIKOLAEVICH S, VIKTOROVNA A, IVANOVICH P, et. al. ^99mTc-MIBI scintimammography and digital mammography in the diagnosis of multicentric breast cancer. Hell J Nucl Med. 2019; 22(3): 172-178.].

En la bibliografía consultada se reportan altos valores de sensibilidad y especificidad del ^99mTc-MIBI en pacientes con sospecha clínica-radiológica de patología mamaria, obteniéndose valores de sensibilidad de 86.64 ± 8.84 y de especificidad 83.42 ± 10.74 para lesiones mayores de 10 mm de diámetro [ 2 [2]. HEYDARHEYDARI S, REZAEIJO SM, CHEKI M, et. al. Diagnostic efficacy of technetium-99m-sestamibi scintimammography in comparison with mammography to detect breast lesions: a systematic review. Arch Breast Cancer. 2018; 5(3): 98-105., 3 [3]. NIKOLAEVICH S, VIKTOROVNA A, IVANOVICH P, et. al. ^99mTc-MIBI scintimammography and digital mammography in the diagnosis of multicentric breast cancer. Hell J Nucl Med. 2019; 22(3): 172-178.]. Y en el caso de lesiones palpables mayores de 20mm la sensibilidad es del 100 % [ 4 [4]. AGUILAR E, CARRERAS JL, MEROÑO E, AGUILAR A. Tecnecio MIBI y patología mamaria. Su utilidad en el diagnóstico. Rev. Senología y Patol. Mam. 1998; 11(4): 191-199.]. En la detección ganglionar de la región axilar se reporta una reducción significativa en la sensibilidad, pero una alta especificidad [ 5 [5] .FLIQUETE MV, GIMENEZ J, VÁZQUEZ FC, et. al. Papel del ^99mTc-Sestamibi en el diagnóstico del cáncer de mama. A propósito de 100 casos. Rev. Esp. Med. Nuclear. 1999; 18(6): 436-441.]. Se reporta además la captación del ^99mTc-MIBI (falsos positivos) en lesiones como los fibroadenomas, en tumores filodes benignos, en sitios con intervenciones quirúrgicas previas o inflamación [ 4 [4]. AGUILAR E, CARRERAS JL, MEROÑO E, AGUILAR A. Tecnecio MIBI y patología mamaria. Su utilidad en el diagnóstico. Rev. Senología y Patol. Mam. 1998; 11(4): 191-199., 6 [6]. DE LOS REYES A, LLAMAS A. La gammagrafía mamaria con tecnecio-99m sestamibi puede mejorar la capacidad diagnóstica de la mamografía en pacientes con masas palpables. Rev. Col. Cancerología. 2005; 9(1): 12-18., 7 [7]. GREENE LR, WILKINSON D. The role of general nuclear medicine in breast cancer. J Med Radiat Sci. 2015; (62): 54-65.].

La aparición de falsos negativos está dada por la baja resolución espacial de la gammagrafía y la atenuación por el tejido mamario en lesiones inferiores a 10 mm de diámetro [ 3 [3]. NIKOLAEVICH S, VIKTOROVNA A, IVANOVICH P, et. al. ^99mTc-MIBI scintimammography and digital mammography in the diagnosis of multicentric breast cancer. Hell J Nucl Med. 2019; 22(3): 172-178.- 5 [5] .FLIQUETE MV, GIMENEZ J, VÁZQUEZ FC, et. al. Papel del ^99mTc-Sestamibi en el diagnóstico del cáncer de mama. A propósito de 100 casos. Rev. Esp. Med. Nuclear. 1999; 18(6): 436-441.]. También intervienen otros aspectos físicos que causan degradaciones en la imagen debido a los fenómenos de desintegración radiactiva y de interacción de la radiación con la materia. Su efecto en las imágenes se traduce en: la aparición de ruido debido a la naturaleza aleatoria de estos procesos y la inclusión de información errónea debido a la dispersión de fotones [ 8 [8]. BROSED A, PUCHAL R. Fundamentos de Física Médica. Volumen 6: Medicina Nuclear: bases físicas, equipos y control de calidad. Sociedad Española de Física Médica, 2014.].

El ^99mTc-MIBI (Tecnecio 99 metaestable 2-metoxi-isobutil-isonitrilo) es un catión lipofílico utilizado principalmente en el diagnóstico de patología cardíaca, que ha mostrado su utilidad en el diagnóstico de patología maligna de mama. El radiotrazador se comporta como un marcador metabólico, concentrándose en el tejido neoplásico maligno mamario y ganglios metastásicos con alto grado de sensibilidad y especificidad. Por tanto, la gammagrafía de mamas con ^99mTc-MIBI resulta útil en la detección de lesiones tumorales palpables en mamas densas, nodulares o de patrón mixto y se establece como un recurso más para la toma de decisiones en casos donde la mamografía es dudosa [ 2 [2]. HEYDARHEYDARI S, REZAEIJO SM, CHEKI M, et. al. Diagnostic efficacy of technetium-99m-sestamibi scintimammography in comparison with mammography to detect breast lesions: a systematic review. Arch Breast Cancer. 2018; 5(3): 98-105.- 7 [7]. GREENE LR, WILKINSON D. The role of general nuclear medicine in breast cancer. J Med Radiat Sci. 2015; (62): 54-65., 9 [9]. CHAIN Y, ILLANES L. Radiofármacos en medicina nuclear: fundamentos y aplicación clínica. Universidad Nacional de La Plata, 2015., 10 [10]. NOVER AB, JAGTAP S, ANJUM W, et. al. Modern breast cancer detection: a technological review. Int J Biomed Imaging. 2009; 2009: 902326.].

Para realizar los estudios gammagráficos de las mamas resulta muy útil el empleo de un aditamento especializado para colocar las mamas en una posición espacial constante. La paciente se acuesta de cúbito prono sobre este aditamento, lo que permite la relajación de los músculos pectorales. Las mamas colgantes quedan alejadas de los planos profundos, separando el tejido mamario de órganos con alta captación del radiofármaco como el hígado y el corazón. Esto reduce la dispersión de los fotones mejorando la visualización de la actividad tumoral en la mama [ 3 [3]. NIKOLAEVICH S, VIKTOROVNA A, IVANOVICH P, et. al. ^99mTc-MIBI scintimammography and digital mammography in the diagnosis of multicentric breast cancer. Hell J Nucl Med. 2019; 22(3): 172-178.- 7 [7]. GREENE LR, WILKINSON D. The role of general nuclear medicine in breast cancer. J Med Radiat Sci. 2015; (62): 54-65., 10 [10]. NOVER AB, JAGTAP S, ANJUM W, et. al. Modern breast cancer detection: a technological review. Int J Biomed Imaging. 2009; 2009: 902326.- 14 [14]. VIDAL-SICART S, AUKEMA TS, VOGEL WV, et. al. Valor añadido de la técnica en decúbito prono para el estudio con tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada en las pacientes con cáncer de mama. Rev Esp Med Nucl. 2010; 29(5): 230-235.].

En el año 2016, González, et. al. [ 12 [12]. GONZÁLEZ DE, INFANTE JR, PAUMIER Y, et. al. Construcción de un dispositivo para el posicionamiento óptimo del paciente en estudios de gammagrafía mamaria. Nucleus. 2016; (59): 5-8.] reportan la construcción de un dispositivo colgante de mama, sin embargo, en los servicios de medicina nuclear de Cuba, no está muy extendido el uso de estos aditamentos «artesanales» o «comerciales» para realizar las gammagrafías de mama.

Este trabajo tuvo el objetivo de: implementar el protocolo clínico para el estudio gammagráfico de mamas con ^99mTc-MIBI para la detección de lesiones tumorales palpables en mamas densas, lesiones de difícil valoración mamográfica y sospecha de ganglios metastásicos axilares empleando un dispositivo artesanal de posicionamiento decúbito prono.

Materiales y métodos

Se incluyeron 35 pacientes con un promedio de edad de 51 años, que acudieron en la Consulta Central de Patología de mama del Hospital Docente Clínico Quirúrgico “Dr. Salvador Allende” con masas palpables, lesiones de difícil valoración mamográfica y sospecha de ganglios metastásicos axilares. Se empleó una Cámara Gamma Meridian Philips de un solo cabezal detector, usando colimador para bajas energías y propósitos generales. Ventana energética del 20 % centrada en 140 keV del ^99mTc.

Para realizar el estudio gammagráfico de las mamas se llevó a cabo el diseño y construcción artesanal de un dispositivo que permitió una adecuada adquisición y evaluación de las imágenes gammagráficas a partir del posicionamiento de la mama en péndulo o colgante.

Su construcción se realizó a partir de un colchón de espuma estándar 90 cm de ancho, 190 cm de largo y 18 cm de espesor, con recubrimiento lavable e impermeable y una densidad de espuma de 25 Kg/m³. En la figura 1 se presenta el esquema del colchón de espuma, donde se representan los cortes que se le realizaron al mismo para crear tres secciones independientes: (1), (2) y (3). Cada una de estas secciones quedaron conformadas uniendo las partes simétricas correspondientes y forrándolas usando el recubrimiento original del colchón.

La paciente se acuesta en posición decúbito prono hacia el gantry de la cámara gamma sobre la sección del colchón (3). Apoyará los brazos entrelazados por encima de los hombros y la cabeza sobre el colchón (1) y las mamas quedarán suspendidas en el espacio entre los colchones (1 y 3). El separador (2) se ubica entre las mamas, consiste en una almohadilla fina del mismo material del colchón a la cual se le ha insertado una lámina de plomo de 5 mm de espesor que evitará la superposición de la actividad proveniente de la mama contralateral [ 3 [3]. NIKOLAEVICH S, VIKTOROVNA A, IVANOVICH P, et. al. ^99mTc-MIBI scintimammography and digital mammography in the diagnosis of multicentric breast cancer. Hell J Nucl Med. 2019; 22(3): 172-178., 6 [6]. DE LOS REYES A, LLAMAS A. La gammagrafía mamaria con tecnecio-99m sestamibi puede mejorar la capacidad diagnóstica de la mamografía en pacientes con masas palpables. Rev. Col. Cancerología. 2005; 9(1): 12-18., 12 [12]. GONZÁLEZ DE, INFANTE JR, PAUMIER Y, et. al. Construcción de un dispositivo para el posicionamiento óptimo del paciente en estudios de gammagrafía mamaria. Nucleus. 2016; (59): 5-8.]. ( figura 2 ).

Todas las preparaciones del radiofármaco ^99mTc-MIBI (MultiGBT-Sn para marcaje con ^99mTc) se realizaron siguiendo las especificaciones del fabricante (Centro de Isótopos, Cuba). Se administraron dosis entre 740 - 1110 MBq (20 - 30 mCi) de ^99mTc-MIBI, dependiendo de la talla y peso de la paciente. La vía de administración fue intravenosa, usando una vena dorsal del pie [ 3 [3]. NIKOLAEVICH S, VIKTOROVNA A, IVANOVICH P, et. al. ^99mTc-MIBI scintimammography and digital mammography in the diagnosis of multicentric breast cancer. Hell J Nucl Med. 2019; 22(3): 172-178.] y en los casos donde no fue posible la administración por esta vía, se inyectó en forma de bolo en una vena del brazo contralateral a la mama afectada [ 4 [4]. AGUILAR E, CARRERAS JL, MEROÑO E, AGUILAR A. Tecnecio MIBI y patología mamaria. Su utilidad en el diagnóstico. Rev. Senología y Patol. Mam. 1998; 11(4): 191-199., 5 [5] .FLIQUETE MV, GIMENEZ J, VÁZQUEZ FC, et. al. Papel del ^99mTc-Sestamibi en el diagnóstico del cáncer de mama. A propósito de 100 casos. Rev. Esp. Med. Nuclear. 1999; 18(6): 436-441., 12 [12]. GONZÁLEZ DE, INFANTE JR, PAUMIER Y, et. al. Construcción de un dispositivo para el posicionamiento óptimo del paciente en estudios de gammagrafía mamaria. Nucleus. 2016; (59): 5-8.].

Las imágenes se adquirieron a los 15 min y 2 h después de la inyección siguiendo la siguiente secuencia: vista lateral mama sospechosa, vista lateral mama contralateral y vista anterior (visualizando las axilas en todas las proyecciones); con un tiempo de adquisición de 5 minutos por vista, sin factor de aumento y almacenadas en una matriz digital de 256 x 256 píxeles.

Las imágenes fueron valoradas por un Médico Nuclear, procesadas por un Físico Médico y Tecnólogos en Radiofísica Médica. Los patrones usados para informar los estudios fueron los siguientes:

Resultados y discusión

De los 35 estudios de gammagrafía de mama realizados, 6 (17,1 %) resultaron positivos [ 15 [15]. Hospital Docente Clínico Quirúrgico "Dr. Salvador Allende". Informes de estudios gammagráficos del Servicio de Medicina Nuclear, 2017-2020.]. Se confirmaron mediante biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) 5 lesiones correspondientes a tejido neoplásico maligno mamario y una lesión axilar (metástasis ganglionar). Esto logró disminuir en un 82.9 % el número de biopsias innecesarias por mamografías falso positivo o no concluyentes en lesiones mayores de 10 mm de diámetro. La especificidad de los estudios gammagráficos de mamas en esta serie de casos fue de un 100 %, este resultado está en correspondencia con una adecuada selección de los pacientes para hacer este tipo de examen.

En la figura 3 se muestra el compendio de imágenes gammagráficas con ^99mTc-MIBI obtenidas desde la posición decúbito prono empleando el dispositivo desarrollado; adquiridas 2 horas después de la inyección del radiofármaco, las imágenes corresponden a una paciente de 64 años de edad con una lesión palpable (4,5 cm de diámetro), ubicada en el cuadrante inferior externo de la mama izquierda. Mamografía dudosa. Estudio gammagráfico positivo.

Ventajas y desventajas del aditamento

Ventajas:

Desventajas

Conclusiones

Se implementó el protocolo clínico para el estudio gammagráfico de mamas con ^99mTc-MIBI para la detección de lesiones tumorales palpables en mamas densas, lesiones de difícil valoración mamográfica y sospecha de ganglios metastásicos axilares empleando un dispositivo artesanal de posicionamiento decúbito prono. Demostró ser una prueba sencilla, reproducible y no invasiva, que puede facilitar y mejorar el diagnóstico del cáncer de mama.