Niveles de referencia para diagnóstico en medicina nuclear e imagen híbrida. Revisión y actualización

Introducción

Las imágenes médicas proveen a los sistemas de atención de salud de beneficios innegables y magníficos de gran valor para el diagnóstico y seguimiento de diversas enfermedades. Su papel en la detección de todo tipo de enfermedades, su clasificación y pronóstico, la planificación y el seguimiento de los tratamientos, así como la evaluación de la respuesta terapéutica es indiscutible y cada vez más, importante y exacto. Las modalidades imagenológicas han surgido y evolucionado de forma continua, adaptándose a las necesidades crecientes del escenario médico, al incremento del conocimiento científico-técnico y a las exigencias de una práctica médica segura y eficaz. Por esta causa, las tecnologías médicas no sólo han evolucionado, sino que se han complementado entre sí, surgiendo los equipos híbridos o multimodales, como forma de integrar la información que se necesita para responder a las incógnitas médicas y de compensar las deficiencias de cada una de ellas, frente a la tarea planteada.

Desde la introducción comercial de los equipos híbridos de medicina nuclear combinados con la tomografía computarizada (conocida por sus siglas en inglés de Computed Tomography, CT), específicamente de la Tomografia por Emisión del Fotón Único (por sus siglas en inglés de Single Photon Computer Tomography, SPECT/CT) en 1999 y la Tomografía por Emisión de Positrones (por sus siglas en inglés de Positron Emission Tomography, PET/CT) en 2000; se ha producido una consolidación tecnológica y un crecimiento sostenido de sus aplicaciones [ 1 [1]. BEBBINGTON NA, HADDOCK BT, BERTILSSON H, et. al. A nordic survey of CT doses in hybrid PET/CT and SPECT/CT examinations. EJNMMI Physics. 2019; 6(24): 2-16. [consulta 10/07/2021]. Disponible en: https://doi.org/10.1186/s40658-019-0266-7 .].

Cuba no se ha mantenido al margen y posee en la actualidad seis servicios con SPECT/CT, PET/CT y un equipo trimodal PET/SPECT/CT, que constituyen un eslabón importante para el diagnóstico y tratamiento de las primeras causas de muerte en el país.

Las razones de la superioridad de la SPECT/CT, en relación con la SPECT e imágenes planares, se resumen en la alta calidad de la imagen, a la que contribuyen los siguientes factores: simplifica el co-registro espacial de las imágenes de las dos modalidades integradas, porque el paciente permanece en la misma posición y camilla durante la adquisición de las imágenes de emisión y transmisión; la corrección de atenuación con Rayos X significa que el mapa de transmisión brindado por la tomografía muestra las densidades de los tejidos superpuestos entre el órgano en estudio y el detector, favoreciendo la implementación de métodos más precisos y eficaces para la corrección de la atenuación de los rayos gamma emitidos desde el órgano en estudio, y para la corrección de la radiación dispersa de estructuras provenientes de la actividad de órganos vecinos [ 2 [2]. VITOLONI AC, LANCIONI F, MELADO G. Aporte de las imágenes híbridas SPECT/CT para el diagnóstico diferencial de lesiones óseas malignas y benignas en pacientes con cáncer de mama. Nuestra experiencia. Revista Argentina de Masteología. 2020; 39(41): 34-46.].

Sin embargo, los sistemas híbridos conducen inevitablemente a un aumento de la exposición a la radiación médica, porque la dosis de radiación a los pacientes es la suma de la dosis debida al radiofármaco administrado y la dosis del componente CT del estudio. Se analiza la influencia que tiene en el nivel de exposición de los pacientes el desarrollo tecnológico de los equipos híbridos, por ejemplo, con una diferencia de 15 años de instalación de equipos PET/CT en un país [ 3 [3]. KWON HW, KIM JP, LEE HJ, et. al. Radiation dose from whole-body F-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography: nationwide survey in Korea. J Korean Med Sci. 2016; 31Suppl 1(Suppl 1): S69-74. [consulta 10/07/2021]. Disponible en: http://dx.doi.org/10.3346/jkms.2016.31.S1.S69 .]. Se reporta una reducción de la actividad administrada por peso corporal del paciente de un 26.6 por ciento y de los indicadores de dosis de la CT entre el 34.6 y el 28.2 %, al disponer los equipos recientemente instalados de detectores más sensibles y de algoritmos de reducción de las dosis [ 3 [3]. KWON HW, KIM JP, LEE HJ, et. al. Radiation dose from whole-body F-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography: nationwide survey in Korea. J Korean Med Sci. 2016; 31Suppl 1(Suppl 1): S69-74. [consulta 10/07/2021]. Disponible en: http://dx.doi.org/10.3346/jkms.2016.31.S1.S69 .]. Ante esta realidad, se debe implementar la justificación, tanto general como individual, apegándose a las guías y evaluando las características clínicas del paciente. Se debe optimizar la dosis de radiación para que el paciente reciba la menor cantidad de radiación que proporcione la información de diagnóstico adecuada.

El diagnóstico médico es efectivo cuando es correcto, oportuno y con un mínimo de riesgos. Como se conoce, no se aplican los límites de dosis a la exposición de los pacientes en la imagen diagnóstica, por lo que esta debe mantenerse al mínimo necesario para alcanzar el objetivo del diagnóstico ("la prueba correcta con la dosis correcta, se debe administrar al paciente correcto, en el momento correcto"). Con esta finalidad se utilizan los niveles de referencia de diagnóstico (NRDs), con siglas en inglés de Diagnostic Reference Levels, DRLs, los que además poseen un creciente potencial como herramienta dinámica para la optimización de las dosis de los pacientes.

A pesar de estar incluidos en los requisitos reglamentarios de las Normas Básicas de Seguridad (NBS) y de ser considerados por otros organismos internacionales, los NRDs no se han implementado en muchos países por diversas razones, como falta de recursos humanos, en particular de físicos médicos clínicamente calificados, la no existencia de una conciencia clara sobre la importancia de la optimización, el enfoque burocrático practicado por algunos organismos reguladores, la cooperación insuficiente entre las partes interesadas claves, etc. [ 4 [4]. DAMILAKIS J, VASSILEVA J. The growing potential of diagnostic reference levels as a dynamic tool for dose optimization. Phys Med. 2021; 84:285-287. [consulta 10/07/2021]. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.ejmp.2021.03.018 .].

A partir de revisiones bibliográficas y del estudio organizado por el Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA) de los Protocolos de Cardiología Nuclear (con siglas en inglés INCAPS) para imágenes con SPECT de perfusión miocárdica, a nivel internacional y regional en medicina nuclear, y de la instalación en Cuba de varias tecnologías para imagen híbrida, se identifica la necesidad de profundizar en la actualización de esta temática. [ 5 [5]. BERTOLINI V, PALMIERI A, BASSI MC, et. al. CT protocol optimisation in PET/CT: a systematic review. EJNMMI Phys. 2020; 7(1):17. [consulta 10/07/2021]. Disponible en: https://doi.org/10.1186/s40658-020-00287-x .- 10 [10]. GIMELLI A, AIMO A. The relativity of reference values for myocardial perfusion imaging. JACC: Cardiovascular Imaging. 2021; 14(3): 666-668. [consulta 20/08/2021]. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2020.06.028 .] Téngase en consideración, además, la cantidad limitada de publicaciones en idioma español publicada sobre los NRDs. [ 9 [9]. UBEDA DE LA CARIDAD C, VAÑÓ E, RUIZ CRUCES R, et. al. Niveles de referencia para diagnóstico: una herramienta efectiva para la protección radiológica de pacientes. Rev Chil Radiol. 2019; 25(1): 19-25., 11 [11]. MONTANGIE L, SANZ V, ILLANES L. Imágenes en medicina nuclear: verificación de su validez en la práctica cotidiana. Universidad Nacional de La Plata, Facultad de Ciencias Exactas, 2019.- 14 [14]. MARTÍNEZ GÓMEZ J, PÉREZ DÍAZ M, RUIZ GONZÁLEZ Y, FALCÓN RUIZ A. Análisis de calidad de imagen en PET/CT. Revista Cubana de Ciencias Informáticas 2017; 11(1): 29-40. [consulta 10/07/2021]. Disponible en: http://rcci.uci.cu .]. En Cuba solamente están establecidos estos valores para la medicina nuclear y la CT [ 15 [15]. Ministerio de Ciencia, Tecnología y Medio Ambiente y Ministerio de Salud Pública CITMA/MINSAP). Normas básicas de seguridad radiológica. Resolución conjunta. La Habana, 2001.]. Esta regulación se encuentra en revisión.

Niveles de referencia de diagnóstico

Establecimiento de los NRDs

Las NBS del OIEA, en su requisito 34, refleja que el gobierno garantizará que, como resultado de la consulta entre la autoridad sanitaria, los organismos profesionales pertinentes y el organismo regulador, se establezca un conjunto de NRDs para exposiciones médicas incurridas en imágenes médicas, incluidos los procedimientos de intervención guiados por imágenes. Dichos NRDs se basarán, en la medida de lo posible, en encuestas a gran escala o en valores publicados que sean apropiados para las circunstancias locales [ 17 [17]. Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA). Protección radiológica y seguridad de las fuentes de radiación: Normas básicas internacionales de seguridad. Requisitos de seguridad generales. Parte 3. Viena: OIEA, 2016.].

Las métricas de dosis deben ser fácilmente medibles y no son la dosis absorbida ni la efectiva, y para determinarlas deben seguirse, por ejemplo para la CT, las recomendaciones de la Comisión Internacional de Unidades y Medidas de la Radiación (ICRU por sus siglas en inglés) contenidas en el reporte 74 sobre la dosimetría del paciente para los Rayos X en las imágenes médicas, 2005 y el reporte 457 del OIEA, 2007, que es un código de práctica internacional sobre la dosimetría en la radiología diagnóstica [ 21 [21]. VASSILEVA J. Diagnostic reference levels (DRLs): the concept and use. 3th International Conference on Dosimetry and its Applications. ICDA 3. 27-31 May 2019. Lisbon, Portugal. [consulta 10/07/2021]. Disponible en: www.slideshare.net›diagnostic-reference-levels-drls-the-concept-and-use .].

El concepto de un NRD se basa en un paciente típico, ya sea para un paciente adulto “estándar”: muestra de pacientes con una masa de 70 kg ± 20 kg, con el objetivo de una muestra promedio de 70 kg ± 5 kg o para niños con varios grupos de masa, tamaño o edad, definidos sin ambigüedad, mediante el uso de intervalos; por ejemplo, conjuntos de masa corporal. El número de grupos debe tener en cuenta la dificultad práctica para recopilar un número suficiente de datos de pacientes por cada grupo.

El tamaño de la muestra para cada servicio/instalación por grupo de edad (por ejemplo, adulto típico) depende de la frecuencia del procedimiento de imagen y la variabilidad en los indicadores de dosis de los pacientes. Debe ser lo suficientemente amplia para asegurar la confianza en la determinación de la dosis típica. Se acepta la cantidad de 10-20 pacientes para exploraciones no complejas como CT y también para medicina nuclear. Se prefiere que sean más de 100 pacientes, aunque la ICRP recomienda de 20-30 pacientes [ 16 [16]. VAÑÓ E, MILLER DL, MARTIN CJ, et al. ICRP Publication 135: Diagnostic reference levels in medical imaging. Ann ICRP. 2017; 46(1): 1-144.]. Si se dispone de un conjunto pequeño de valores de exposiciones, se deben utilizar dimensiones estandarizadas del paciente; de lo contrario, los valores típicos no son significativos.

Para la mayoría de los procedimientos de medicina nuclear, solo hay diferencias pequeñas en los valores de la actividad a administrar al paciente. Sin embargo, para algunas investigaciones de diagnóstico de medicina nuclear, las actividades administradas dependen en gran medida de los protocolos previstos (ejemplos: estudios de perfusión miocárdica con protocolos para imágenes de estrés y reposo, estudios renales basales y con fármacos, etc.). En el caso de los estudios de perfusión miocárdica estrés/reposo con radiofármacos tecneciados, los valores de NRDs nacionales en algunos países se basan en el protocolo con dos inyecciones en un mismo día, mientras que, en otros países, los valores se establecen en protocolos de dos días. Algo similar puede ocurrir en estudios renales con estímulo farmacológico de furosemida o inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (ECA).

En la medicina nuclear se utiliza como NRD la actividad administrada (MBq).

En las investigaciones para las que el radiofármaco se concentra predominantemente en un solo órgano, se podría administrar una actividad estándar a todos los pacientes adultos (ejemplos: estudios en tiroides y riñones y de perfusión) [ 18 [18]. VASSILEVA J. DRLs in diagnostic NM and hybrid imaging. Patient exposure monitoring. Regional therapy center on radiation protection in diagnostic and therapeutic nuclear medicine regional training course. Valeta, Malta. 2019.].

En medicina nuclear, el aumento de la actividad administrada, dentro de los límites diagnósticos, no sólo mejora la calidad de la imagen, sino que también reduce el tiempo de adquisición. Se puede reducir la actividad administrada mientras se mantiene la calidad de la imagen, aumentando el tiempo de adquisición. Sin embargo, los tiempos de adquisición prolongados no son prácticos, porque los pacientes no pueden permanecer quietos y los artefactos de movimiento producen imágenes borrosas. Por otro lado, no es deseable, desde el punto de vista de la protección radiológica, administrar más actividad a los pacientes para lograr realizar una mayor cantidad de estudios [ 18 [18]. VASSILEVA J. DRLs in diagnostic NM and hybrid imaging. Patient exposure monitoring. Regional therapy center on radiation protection in diagnostic and therapeutic nuclear medicine regional training course. Valeta, Malta. 2019.].

Otro indicador dosimétrico para medicina nuclear puede ser el producto de duración de la actividad administrada (ADP por sus siglas en inglés). Se puede utilizar como métrica de dosis suplementaria para SPECT/CT y PET/CT e incorpora el tiempo de adquisición [ 18 [18]. VASSILEVA J. DRLs in diagnostic NM and hybrid imaging. Patient exposure monitoring. Regional therapy center on radiation protection in diagnostic and therapeutic nuclear medicine regional training course. Valeta, Malta. 2019.].

Igualmente, el otro NRD empleado en medicina nuclear es la actividad por peso corporal (MBq/kg) que se utiliza para niños, adolescentes y pacientes de bajo peso y otros.

En los procedimientos SPECT/CT y PET/CT la radiación es de distintas modalidades y son diferentes los descriptores de dosis. Es apropiado establecer y presentar valores NRDs para cada modalidad de forma independiente [ 18 [18]. VASSILEVA J. DRLs in diagnostic NM and hybrid imaging. Patient exposure monitoring. Regional therapy center on radiation protection in diagnostic and therapeutic nuclear medicine regional training course. Valeta, Malta. 2019.].

A menudo, es posible que no se necesite una tomografía computarizada (CT) de calidad diagnóstica para la exploración de medicina nuclear que se está realizando. Una CT de dosis baja es adecuada para la corrección de la atenuación y la localización.

Sin embargo, en algunos casos, las imágenes de CT del examen PET/CT o SPECT/CT se pueden utilizar para reemplazar una CT de calidad diagnóstica que se requiera, reduciendo así la exposición del paciente y proporcionando información adicional para ayudar en la interpretación de la imagen metabólica de la medicina nuclear. Esto debe tenerse en cuenta al analizar la correspondencia con los NRDs en las auditorías y al estudiar los valores típicos locales [ 18 [18]. VASSILEVA J. DRLs in diagnostic NM and hybrid imaging. Patient exposure monitoring. Regional therapy center on radiation protection in diagnostic and therapeutic nuclear medicine regional training course. Valeta, Malta. 2019.].

Existen divergencias entre los requerimientos de calidad de imagen para indicaciones clínicas que se refieren a la misma región anatómica a estudiar, y por ende diferencias de la actividad a administrar. Se recomienda la determinación de los NRDs de CT a partir de todas las indicaciones clásicas importantes, ya que reflejan las condiciones de exposición del procedimiento. Los protocolos de exposición deben basarse principalmente en indicaciones clínicas y no sólo en la localización anatómica.

Los indicadores dosimétricos que se utilizan para los NRDs en CT son el Índice de Kerma Volumétrico, conocido también como Índice de Dosis Volumétrico (CTDIvol, mGy), el Producto Kerma-Longitud, comúnmente denominado como producto dosis longitud (DLP, mGy.cm) y en últimas fechas, se ha introducido el Estimado de Dosis por Tamaño Específico (por las siglas en inglés de Size-Specific Dose Estimates, SSDE, mGy).

Las técnicas de reducción de dosis en CT para PET/CT se clasifican en tres categorías: la reducción de la dosis de la CT para corrección de atenuación y localización, la orientación selectiva del uso de la CT y la reducción de la necesidad de una CT de diagnóstico de dosis completa [ 28 [28]. YASEEN A-BB, RADZI YMD, ALMOHIY HM, et. al. Strategies to improve CT dose optimization for hybrid PET/CT imaging. Open Journal of Medical Imaging. 2021 [consulta 20/08/2021]; 11:48-57. Disponible en: https://www.scirp.org/journal/ojmi .].

Los resultados de una auditoría dosimétrica de pacientes para el establecimiento de los NRDs locales para CT de medicina nuclear se ilustran para un hospital del Reino Unido [ 29 [29]. GARDNER M, KATSIDZIRA NM, ROSS E, LARKIN EA. Patient dosimetry audit for establishing local diagnostic reference levels for nuclear medicine CT. Br J Radiol. 2017 [consulta 10/07/2021]; 90: 20160850. Disponible en: https://doi.org/10.1259/bjr.20160850 .].

El valor del índice de dosis de CT informado en una exploración durante el examen de un paciente (es decir, CTDIvol) no representa la dosis absorbida por el paciente en el que se realizó el examen. Para abordar el deseo de la comunidad médica de estimar la dosis real del paciente, el Informe 204 de la AAPM, publicado en 2011, describió los métodos mediante los cuales el CTDIvol podría multiplicarse por un factor de conversión específico del tamaño del paciente para estimar la dosis absorbida en un paciente de un tamaño dado, esta es precisamente la cantidad que se conoce como Estimación de Dosis por Tamaño Específico (SSDE) [ 30 [30]. American Association of Physicists in Medicine (AAPM). Size-specific dose estimate (SSDE) for heat CT. AAPM REPORT NO. 293. July, 2019 [consulta 10/07/2021]. Disponible en: https://www.aapm.org/pubs/reports/?s=204&submit=submit .].

Desde la publicación del Informe 204 de la AAPM, el concepto de SSDE y los factores de conversión específicos del tamaño asociados se han validado en una serie de maniquíes, cadáveres y por estudios en Monte Carlo. Sin embargo, la adopción clínica a gran escala de la SSDE, sigue dependiendo de la implementación, por parte del fabricante, de métodos para calcular e informar automáticamente el SSDE, una tarea que se verá facilitada en gran medida por el estándar de la Comisión Electrónica Internacional (por sus siglas inglés, IEC), recientemente completado sobre el cálculo y validación de la SSDE [ 30 [30]. American Association of Physicists in Medicine (AAPM). Size-specific dose estimate (SSDE) for heat CT. AAPM REPORT NO. 293. July, 2019 [consulta 10/07/2021]. Disponible en: https://www.aapm.org/pubs/reports/?s=204&submit=submit .].

Sin embargo, los factores de conversión dependientes del tamaño del paciente, proporcionados en el Informe 204 de la AAPM, se desarrollaron específicamente para la obtención de imágenes por CT del abdomen y la pelvis, aunque se consideró aceptable el uso para tomografías computarizadas del tórax, ya que se preveía que los errores serían inferiores al 20 %. En dicho informe se utilizó el diámetro efectivo, Deff, que se define como el diámetro de un círculo del área equivalente al área de la sección transversal del paciente, en una posición dada a lo largo de z, para describir el tamaño del paciente [ 30 [30]. American Association of Physicists in Medicine (AAPM). Size-specific dose estimate (SSDE) for heat CT. AAPM REPORT NO. 293. July, 2019 [consulta 10/07/2021]. Disponible en: https://www.aapm.org/pubs/reports/?s=204&submit=submit .].

Los métodos para la estimación del diámetro equivalente al agua, Dw, se estandarizaron posteriormente y se describen en detalle en el Informe 220 de la AAPM, donde el Dw toma en consideración la atenuación del tejido, según lo evaluado por el proceso de exploración por CT, para estimar con mayor precisión la SSDE en las regiones del cuerpo que contienen una variedad de densidades y composiciones tisulares, como el tórax. El documento actual, que es una extensión del Informe 204 de la AAPM, se enfoca en el desarrollo de factores de conversión de la SSDE apropiados para exploraciones CT de la cabeza [ 30 [30]. American Association of Physicists in Medicine (AAPM). Size-specific dose estimate (SSDE) for heat CT. AAPM REPORT NO. 293. July, 2019 [consulta 10/07/2021]. Disponible en: https://www.aapm.org/pubs/reports/?s=204&submit=submit .].

Se reporta la determinación del CTDIvol, DLP y SSDE para la CT de pecho sin contraste en adulto y su comparación con los del Colegio Americano de Radiología, basados en el Dw [ 31 [31]. HU X, GOU J, LIN W, ZOU C, LI W. Size-specific dose estimates of adult, chest computed tomography examinations: comparison of Chinese and updated 2017 American College of Radiology Diagnostic Reference Levels based on the water equivalent diameter. PLoS ONE. 2021; 16(9): e0257294 [consulta 10/07/2021]. Disponible en: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0257294 .].

Para SPET/CT se refleja que el SSDE es un mejor estimado de la dosis con el tamaño del paciente que el CTDIvol, para el estudio de perfusión miocárdica en los sistemas que utilizan el control automático de la exposición [ 32 [32]. RAJARAMAN V, PONNUSAMY M, HALANAIK D. Size specific dose estimate (SSDE) for estimating patient dose from CT used in myocardial perfusion SPECT/CT. Asia Ocean J Nucl Med Biol. 2020; 8(1): 58-63. doi: 10.22038/aojnmb.2019.40863.1276 .].

El sistema de gestión de dosis puede facilitar la recopilación de datos y ayudar a establecer, actualizar y utilizar los NRDs [ 18 [18]. VASSILEVA J. DRLs in diagnostic NM and hybrid imaging. Patient exposure monitoring. Regional therapy center on radiation protection in diagnostic and therapeutic nuclear medicine regional training course. Valeta, Malta. 2019.].

Los repositorios de dosis y los sistemas de gestión de dosis se consideran herramientas importantes para respaldar el proceso de optimización de los procedimientos de adquisición de imágenes mediante el establecimiento de NRDs locales [ 18 [18]. VASSILEVA J. DRLs in diagnostic NM and hybrid imaging. Patient exposure monitoring. Regional therapy center on radiation protection in diagnostic and therapeutic nuclear medicine regional training course. Valeta, Malta. 2019.].

Introducir los datos en una hoja de cálculo es una decisión local (esto se puede realizar de forma manual, electrónica, etc.). Con la hoja de cálculo en Excel se emplean dos opciones: para los datos individuales de las dosis de los pacientes (generalmente la entrada es manual, y los números son más pequeños) y para los datos resumidos de una auditoría local (los valores de la media, la mediana, etc.), a menudo de una recopilación a gran escala de los datos a nivel local.

Los datos que se deben colectar para el establecimiento de los NRDs son como mínimo: los parámetros del estudio: la modalidad (por ejemplo, medicina nuclear), el procedimiento (por ejemplo la gammagrafía renal), la indicación clínica destinada al estudio (por ejemplo la sospecha de obstrucción del tracto urinario), los parámetros del paciente: sexo, edad, peso, índice de masa corporal, diámetro, etc. y los parámetros de la adquisición: índices de dosis/valor del NRD (por ejemplo, actividad administrada o CTDI, DLP y SSDE para CT).

Para CT los parámetros de exposición son, por ejemplo: kV, mA, pitch (factor de paso), etc. [ 18 [18]. VASSILEVA J. DRLs in diagnostic NM and hybrid imaging. Patient exposure monitoring. Regional therapy center on radiation protection in diagnostic and therapeutic nuclear medicine regional training course. Valeta, Malta. 2019.].

La metodología utilizada para realizar la encuesta debe ser en papel con envío electrónico, basado preferiblemente en la web. Se emplean las hojas de cálculo y las consultas basadas en la web y la recopilación de los datos electrónicos, que comprende la plantilla del radiofármaco que se completó con DICOM y la captura de la dosis administrada de cualquier procedimiento de medicina nuclear [ 18 [18]. VASSILEVA J. DRLs in diagnostic NM and hybrid imaging. Patient exposure monitoring. Regional therapy center on radiation protection in diagnostic and therapeutic nuclear medicine regional training course. Valeta, Malta. 2019.].

Para una instalación se determinan estadísticamente los valores mínimo, máximo, promedio, la desviación estándar y la mediana de la muestra de pacientes. El valor de dosis típico es el valor de la mediana [ 18 [18]. VASSILEVA J. DRLs in diagnostic NM and hybrid imaging. Patient exposure monitoring. Regional therapy center on radiation protection in diagnostic and therapeutic nuclear medicine regional training course. Valeta, Malta. 2019.].

Para un solo servicio se indican los pasos siguientes para el establecimiento de los NRDs, a saber: crear el grupo de trabajo (definir al coordinador y al administrador de la base de datos), definir los protocolos a estudiar por imagen y los NRDs a establecer, seleccionar las magnitudes medibles que se utilizarán, definir la metodología a aplicar (tamaño de la muestra (cantidad de pacientes) y grupos de pacientes), preparar los registros estandarizados a emplear (electrónicos o en papel), recoger los datos del servicio en particular (de los estudios en pacientes en una sola tecnología híbrida PET/CT o SPECT/CT y de forma separada los valores para el CT), realizar su análisis estadístico (fijar la dosis típica y el valor de la mediana para cada NRD), fijar el NRD usualmente en el percentil 75, redondeando su valor [ 21 [21]. VASSILEVA J. Diagnostic reference levels (DRLs): the concept and use. 3th International Conference on Dosimetry and its Applications. ICDA 3. 27-31 May 2019. Lisbon, Portugal. [consulta 10/07/2021]. Disponible en: www.slideshare.net›diagnostic-reference-levels-drls-the-concept-and-use .].

Cada país debe desarrollar sus propios NRDs, porque cada país tiene diferentes equipos de imagenología instalados. Se calcula el valor típico (mediana) para cada instalación. Se determinan los valores mínimo, máximo, promedio, la desviación estándar y la mediana de las dosis típicas (medianas) de diferentes instalaciones. El NRD nacional es igual al valor del tercer cuartil redondeado (percentil 75) de los valores medianos. Se excluye la "cola" de la distribución de las dosis altas [ 18 [18]. VASSILEVA J. DRLs in diagnostic NM and hybrid imaging. Patient exposure monitoring. Regional therapy center on radiation protection in diagnostic and therapeutic nuclear medicine regional training course. Valeta, Malta. 2019.].

Este responde a la realización de una encuesta representativa de amplia difusión en términos de varios tipos y tamaños de instalaciones (rurales, urbanas, privadas, públicas), equipos y ubicaciones geográficas. El tamaño de la muestra (número de servicios) depende del tamaño del país y del número total de instalaciones. Con la encuesta a gran escala, se obtiene una instantánea de la práctica en curso en el estado o región, que refleja tanto las buenas como las malas prácticas, para ese procedimiento de imagen [ 18 [18]. VASSILEVA J. DRLs in diagnostic NM and hybrid imaging. Patient exposure monitoring. Regional therapy center on radiation protection in diagnostic and therapeutic nuclear medicine regional training course. Valeta, Malta. 2019.].

Existen muchos actores como son las instalaciones de imágenes, la autoridad sanitaria, los organismos profesionales y el organismo regulador. Existe una propiedad colectiva de los NRDs y se debe decidir sobre qué procedimientos, qué grupos de edad, cómo recopilar los datos, quién administrará los datos, y cuándo revisar y actualizar los NRDs. El administrador de la base de datos nacional debe pertenecer a un organismo gubernamental nacional, a un organismo regulador o a un organismo profesional.

En la medicina nuclear se emplea la dosis alcanzable/ actividad administrada como NRD para ayudar a optimizar la calidad y la dosis de la imagen. Se fija en el percentil 50 del rango del cociente de la cantidad de dosis y las actividades administradas.

En el proyecto europeo DoseDatamed2 participaron 36 países. Los NRDs para estudios de medicina nuclear (NM) para adultos están establecidos en el 64%, el 33 % no tiene NRDs y el 3 % no había respondido. De los 23 países con NRDs, el 65 % se basan en las encuestas de dosis nacionales de los propios países [ 18 [18]. VASSILEVA J. DRLs in diagnostic NM and hybrid imaging. Patient exposure monitoring. Regional therapy center on radiation protection in diagnostic and therapeutic nuclear medicine regional training course. Valeta, Malta. 2019.].

En esta revisión se encontraron los NRDs nacionales reportados recientemente en el Reino Unido, Australia, Francia, Croacia, Irán, Sudán, Egipto, Italia, Japón, Suiza, Corea y EE.UU [ 33 [33]. IBALL GR, BEBBINGTON NA, BURNISTOND M, et. al. A national survey of computed tomography doses in hybrid PET-CT and SPECT-CT examinations in the UK. Nucl Med Comm. 2017; 38(6): 459-70. doi: 10.1097/MNM.0000000000000672 .- 47 [47]. American College of Radiology (ACR)/American Association of Physicists in Medicine (AAPM)/American College of Nuclear Medicine (ACNM)/Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging (SNMMI). ACR-AAPM-ACNM-SNMMI practice parameter for reference levels and achievable administered activity for nuclear medicine and molecular imaging. ACR-AAPM-ACNM-SNMMI, 2020.].

En medicina nuclear se reportan NRDs locales y nacionales, como en este último caso, en Brasil. [ 48 [48]. NARAWONG T, SINGUSAHA O, SISAI S, et. al. The survey of local diagnostic reference levels (DRLs) for administered activity in diagnostic nuclear medicine at Rajavithi Hospital. Thai J Rad Tech. 2021; 46(1): 1-7.- 53 [53]. BECKER MD, BUTLER PF, SIAM M, et. al. US PET/CT and gamma camera diagnostic reference levels and achievable administered activities for noncardiac nuclear medicine studies. Radiology. 2019; 293(1): 203-211. [consulta 10/07/2021]. Disponible en: https://doi.org/10.1148/radiol.2019190623 ., 54 [54]. WILLEGAIGNON J, BRAGA LFFF, SAPIENZA MT, COURA-FILHO GB, ARDONA MAR, ALVES CER, et al. Diagnostic reference level: an important tool for reducing radiation doses in adult and pediatric nuclear medicine procedures in Brazil. Nuclear Medicine Communications. 2016; 37:525-33] Alemania recientemente dispone de sus NRDs a partir del estudio de 15 SPECT/CT y 13 PET/CT de 15 servicios de medicina nuclear [ 55 [55]. RINSCHEID A, JANZEN T, ALIKHANI B, et. al. Radiation doses from low-dose CT scans in SPECT/CT and PET/CT examinations: a survey in Germany. Nuklearmedizin. 2022; 61(4): 294-300. doi: 10.1055/a-1759-3900 .].

Para PET existe la influencia de 12 años de diferencia en la instalación de los equipos, de su tiempo de vuelo, en una reducción del 30.6 % de la actividad administrada a los pacientes, lo cual influye en el establecimiento de los NRDs [ 36 [36]. ROCH P, CELIER D, DESSAUD C, ETARD C. Patient exposure from nuclear medicine in France: National follow-up and influence of the technology through diagnostic reference levels data analysis. Radiat Protect Dosim. 2017; 1(179): 87-94. doi: 10.1093/rpd/ncx213 .].

En Australia, existen valores de los NRDs reportados para seis instalaciones PET de cuerpo entero que no aplicaron la corrección por peso y utilizaron para el estudio a 697 pacientes. [ 34 [34]. ALKHYBARI EM, MCENTEE MF, BRENNAN PC, et. al. Diagnostic reference levels for ¹⁸F-FDG whole body PET/CT procedures: results from a survey of 12 centres in Australia and New Zealand. Med Imaging Radiat Oncol. 2019; 63(3): 291-299.- 35 [35]. Agency Australian Goverment. Australian radiation protection and nuclear safety. Australian diagnostic reference levels (DRLs) for nuclear medicine. Technical report No. 180. 2019 [consulta 10/07/2021]. Disponible en: https://www.arpansa.gov.au/research-and-expertise/surveys/national-diagnostic-reference-level-service/nm/in-more-detail .] Por otro lado, publicaron también sus resultados 13 servicios de PET/CT que utilizaron la actividad por peso, con una muestra de 2655 pacientes. Para PET de cuerpo entero (componente CT), 19 instalaciones establecieron la mediana del DLP para la instalación como 216.5 - 860.0 mGy.cm [ 34 [34]. ALKHYBARI EM, MCENTEE MF, BRENNAN PC, et. al. Diagnostic reference levels for ¹⁸F-FDG whole body PET/CT procedures: results from a survey of 12 centres in Australia and New Zealand. Med Imaging Radiat Oncol. 2019; 63(3): 291-299.- 35 [35]. Agency Australian Goverment. Australian radiation protection and nuclear safety. Australian diagnostic reference levels (DRLs) for nuclear medicine. Technical report No. 180. 2019 [consulta 10/07/2021]. Disponible en: https://www.arpansa.gov.au/research-and-expertise/surveys/national-diagnostic-reference-level-service/nm/in-more-detail .].

Se han publicado NRDs regionales SPECT/CT y PET/CT [ 56 [56]. VERFAILLIE G, D’ASSELER Y, BACHER K. European diagnostic reference levels for Computed Tomography applications in nuclear medicine: results from the MEDIRAD project. Eur J Nucl Med Mol Imag. 2020; 47(Suppl. 1): S79.- 57 [57]. VERFAILLIE G, BACHER K. MEDIRAD. Deliverable 2.10 European DRLs for specific applications of CT in multi-modality systems. Project title: Implications of Medical Low Dose Radiation Exposure. Grant Agreement Number: 755523. 2020. doi: 10.1007/s00259-020-04988-4 .]. De igual forma, se disponen de NRDs locales para estas tecnologías [ 58 [58]. DENNIS JL, GEMMELL AJ, NICOL AJ. Optimization of the CT component of SPECT-CT and establishment of local CT diagnostic reference levels for clinical practice. Nucl Med Comm. 2018; 39(6): 493-499. doi: 10.1097/MNM.0000000000000831 .- 60 [60]. SAMARTZIS A, FOTEINA A, TZAMPAZIDOU E, et. al. Diagnostic reference levels of the combined whole-body PET/CT examinations in a large territory hospital of Greece. Congress ECR 2019. Poster Number: C-2578. [consulta 15/10/2021] 2019. Disponible en: https://epos.myesr.org/poster/esr/ecr2019/C-2578/Aims%20and%20objectives#poster .].

Se presenta un ejemplo de la validación de la reconstrucción de la imagen en un sistema Mediso Any Scan SPECT/CT, equipo similar a los encontrados en tres hospitales cubanos [ 61 [61]. DEIDDA D, THOMAS BA, FERREIRA K, et. al. Validation of SPECT-CT image reconstruction for the Mediso AnyScan SCP scanner in STIR. 2019 IEEE Nuclear Science Symposium and Medical Imaging Conference (NSS/MIC). [consulta 10/07/2021]. Disponible en: http://mrtdosimetry-empir.eu/ .].

Se presentan estudios de optimización para medicina nuclear e imagen híbrida [ 62 [62]. POLI GL, COCA M, TORRES L, et. al. Developing and implementing an imaging optimization study in pediatric nuclear medicine: experience and recommendations from an IAEA Coordinated Research Project. J Nucl Med. 2021; 62(4): 570-576. doi: 10.2967/jnumed.120.244616 .- 70 [70]. SOOKPENG S, MARTIN CJ, GENTLE DJ, LOPEZ-GONZALEZ MR. Relationships between patient sizes, dose and image noise under automatic tube current modulation systems. J Radiol Prot. 2014; 34: 103-23. doi: 10.1088/0952-4746/34/1/103 .].

Se recomienda la utilización del estudio europeo entre 23 países de los NRDs clínicos (EUCLID por sus siglas en inglés), que incluye la zona anatómica y el objetivo clínico para CT [ 71 [71]. European Commission. European study on clinical diagnostic reference levels for X-ray medical imaging: EUCLID. Radiation Protection No. 195. Luxembourg; 2021.].

Resulta de utilidad la metodología de la Sociedad Americana de Físicos Médicos (AAPM por sus siglas en inglés) [ 72 [72]. American Association of Physicists in Medicine (AAPM). The measurement, reporting, and management of radiation dose in CT. Report No. 96. AAPM, 2008.- 73 [73]. American Association of Physicists in Medicine (AAPM). Performance evaluation of Computed Tomography systems. Report No. 233. AAPM, 2019.]. Se reporta que en Colombia y Chile se utilizó esta metodología recientemente [ 74 [74]. AGUIRRE HURTADO CA. Dosis efectiva en pacientes adultos en tomografía computarizada [tesis de Maestría en Física Médica]. Pontificia Universidad Javeriana, Facultad de Ciencias, Departamento de Física Bogotá D.C, Colombia. Julio de 2021.- 75 [75]. FABRI D, SOFFIA P, SANGUESA J, CASTILLO R. Establishing dose reference levels for CT in a Chilean hospital including technologist performance. Congress EuroSafe Imaging 2019. [consulta 10/07/2021]. https://epos.myesr.org/poster/eurosafe/eurosafeimaging2019/ESI-0101 .]. En el caso de Chile, los autores de este estudio son parte de la iniciativa LatinSafe, y esta investigación se realizó en dicho contexto [ 75 [75]. FABRI D, SOFFIA P, SANGUESA J, CASTILLO R. Establishing dose reference levels for CT in a Chilean hospital including technologist performance. Congress EuroSafe Imaging 2019. [consulta 10/07/2021]. https://epos.myesr.org/poster/eurosafe/eurosafeimaging2019/ESI-0101 .].

Como se conoce, LatinSafe es una alianza latinoamericana dedicada a abogar por “la reducción y optimización de las dosis de radiación en América Latina” y "promover, a través de la educación, la imagenología diagnóstica segura en América Latina, con énfasis en la protección radiológica”.

Es útil para la comparación de los NRDs en CT con los publicados por otros países, emplear la codificación que realiza el Colegio Americano de Radiología por las siglas en inglés de American College of Radiology, ACR) para la designación de los protocolos de CT de forma abreviada, denominado código RadLex (por sus siglas en inglés) [ 76 [76]. WANG KC, PATEL JB, VYAS B, et. al. Use of radiology procedure codes in health care: the need for standardization. RadioGraphics. 2017; 37(4):1099-1110. [consulta 20/08/2021]. Disponible en: https://doi.org/10.1148/rg.2017160188 .].

En las tablas 1 - 4 se pueden apreciar los valores de los NRDs establecidos en varios países para medicina nuclear, imagen híbrida y CT. Nótese que se describen los reportados más recientemente y que aparecen los NRDs de Brasil [ 18 [18]. VASSILEVA J. DRLs in diagnostic NM and hybrid imaging. Patient exposure monitoring. Regional therapy center on radiation protection in diagnostic and therapeutic nuclear medicine regional training course. Valeta, Malta. 2019., 37 [37]. Institutee Radioprotection et de Sureté Nucléare (IRSN). Analysis of data for updating diagnostic reference levels in radiology and nuclear medicine. 2016-2018, Report. 2020., 43 [43]. ABE K, HOSONO M, IGARASHI T, et, al. The 2020 national diagnostic reference levels for nuclear medicine in Japan. Ann Nucl Med. 2020; 34(11): 799-806. [consulta 10/07/2021]. Disponible en: https://doi.org/10.1007/s12149-020-01512-4 ., 7 [7]. ALKHYBARI EM, MCENTEE MF, BRENNAN PC, et. al. Determining and updating PET/CT and SPECT/CT diagnostic reference levels: a systematic review. University of Salford, United Kingdom, 2018. [consulta 10/07/2021]. Disponible en: http://usir.salford.ac.uk/id/eprint/47455/ .- 79 [79]. American College of Radiology (ACR)/American Association of Physicists in Medicine (AAPM)/American College of Nuclear Medicine (ACNM)/Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging (SNMMI). Practice parameter for diagnostic reference levels and achievable doses in medical X-Ray imaging. ACR-AAPM-SPR, 2018 [consulta 20/08/2021]. Disponible en: https://www.acr.org/-/media/ACR/Files/Practice-Parameters/diag-ref-levels.pdf ., 54 [54]. WILLEGAIGNON J, BRAGA LFFF, SAPIENZA MT, COURA-FILHO GB, ARDONA MAR, ALVES CER, et al. Diagnostic reference level: an important tool for reducing radiation doses in adult and pediatric nuclear medicine procedures in Brazil. Nuclear Medicine Communications. 2016; 37:525-33].

Para la perfusión miocárdica se reportan NRDs de actividad administrada para SPECT en cada una de las regiones del mundo, incluida Latinoamérica, correspondientes al estudio de cohorte INCAPS [ 80 [80]. HIRSCHFELD C, DONDI M, PASCUAL T, et. al. Worldwide diagnostic reference levels for Single-Photon Emission Computed Tomography Myocardial Perfusion Imaging. JACC: Cardiovasc Imaging. 2020; 14(3): 657-665.].

Se reportan diferencias entre los métodos para el establecimiento de los NRDs para estudios en SPECT/CT y PET/CT. Igualmente, se señala que existen variaciones en los reportes de estos a partir de las características de los pacientes, los métodos de reporte y el progreso tecnológico [ 7 [7]. ALKHYBARI EM, MCENTEE MF, BRENNAN PC, et. al. Determining and updating PET/CT and SPECT/CT diagnostic reference levels: a systematic review. University of Salford, United Kingdom, 2018. [consulta 10/07/2021]. Disponible en: http://usir.salford.ac.uk/id/eprint/47455/ .].

Conclusiones

En medicina nuclear e imagen híbrida existe la necesidad del establecimiento y uso de los NRDs, como herramientas importantes para optimizar la protección del paciente, favorecer la estandarización de las prácticas y fortalecer la cultura de seguridad, sin comprometer el propósito clínico de cada estudio. Para su actualización periódica se deben realizar auditorías de dosis en cada centro médico y compararse los valores típicos locales con los NRDs. Con la investigación local se debe determinar si las dosis son superiores o sustancialmente inferiores a cada NRD, lo cual conduce a una intervención u optimización de los protocolos clínicos. Sin embargo, establecer valores de NRDs requiere de personal capacitado, coordinación y colaboración entre todas las partes interesadas. Se necesita más conciencia sobre la configuración y el uso de los NRDs. La participación de organismos profesionales e individuos en el establecimiento de los mismos, ayuda a esta concientización. Se necesita más educación y las respuestas varían según el país y la especialidad profesional. Puede resultar de utilidad la participación de diferentes profesiones para acometer esta tarea. El OIEA realiza una labor importante en la preparación del personal en este tema.