Gracias a su elevada sensibilidad y versatilidad, las imágenes con trazadores radiactivos constituyen una de las principales vías de estudio in vivo de procesos que ocurren a nivel molecular [1[1] WU M, SHU J. Multimodal molecular imaging: current status and future directions. Contrast Media Mol Imaging. 2018: 1382183. doi: 10.1155/2018/1382183. eCollection 2018.]. Desde fines del siglo XX, toma auge el empleo de los anticuerpos monoclonales (AcM) marcados con isótopos radiactivos para la visualización in vivo, de forma no invasiva, de las neoplasias malignas primarias, sus metástasis (incluso a distancia) y sus recidivas, así como de otros tipos de lesiones no oncológicas, gracias a la elevada afinidad de estas biomoléculas por los antígenos de interés [2[2] FLEUREN EDG, VERSLEIJEN-JONKERS YMH, HESKAMP S, VAN HERPEN CML, et al. Theranostic applications of antibodies in oncology. Molecular Oncology. 2014; 8(4): 799-812.], actuando como “balas mágicas”, portadoras de los radionucleidos para formar una imagen nuclear a partir de su captación en los diferentes tejidos [3[3] KHALIL MM, TREMOLEDA JL, BAYOMY TB, GSELL W. Molecular SPECT imaging: an overview. International Journal of Molecular Imaging. 2011; Article ID 796025. https://doi.org/10.1155/2011/796025.]. El objetivo de la aplicación de los anticuerpos monoclonales radiomarcados, señalado anteriormente, ha ido evolucionando con el tiempo, por lo que el presente trabajo está dirigido a brindar una panorámica acerca de la evolución de la imagen nuclear con este tipo de radiofármaco y sus principales aplicaciones en el tiempo, fundamentalmente, en el estudio de los pacientes con cáncer.

Para una mejor percepción en los cambios de paradigma de la imagen nuclear con anticuerpos monoclonales radiomarcados se dividirá el análisis en dos períodos: el primero desde comprende la etapa desde inicios de los ´80 del siglo pasado hasta el 2000, y una segunda etapa que se extiende hasta nuestros días.

Desde antes del descubrimiento de los anticuerpos monoclonales, ya se había sugerido el empleo de las inmunoglobulinas policlonales marcadas con isótopos radiactivos para el diagnóstico de tumores y sus metástasis [2[2] FLEUREN EDG, VERSLEIJEN-JONKERS YMH, HESKAMP S, VAN HERPEN CML, et al. Theranostic applications of antibodies in oncology. Molecular Oncology. 2014; 8(4): 799-812., 4[4] BAILLY C, BODET-MILIN C, ROUSSEAU C, FAIVRE-CHAUVET A,et. al. Pretargeting for imaging and therapy in oncological nuclear medicine. EJNMMI Radiopharm Chem. 2017; 2(1): 6. https://doi.org/10.1186/s41181-017-0026-8.]. Por supuesto, con la obtención de los anticuerpos monoclonales (AcMs), que poseen mayor afinidad y especificidad por un determinado epítopo, esta opción adquirió una mayor significación [2[2] FLEUREN EDG, VERSLEIJEN-JONKERS YMH, HESKAMP S, VAN HERPEN CML, et al. Theranostic applications of antibodies in oncology. Molecular Oncology. 2014; 8(4): 799-812.].

Desde la década de los 80 del pasado siglo, aparecieron las primeras aplicaciones clínicas de los AcMs radiomarcados para el diagnóstico in vivo de diferentes patologías oncológicas mediante imágenes de Medicina Nuclear [5[5] CHATAL JF, PELTIER P, BARDIES M, CHÉTANNEAU A, et. al. Does immunoscintigraphy serve clinical needs effectively? Is there a future for radioimmunotherapy? Eur J Nucl Med. 1992; 19(3): 205-213.-7[7] BISCHOF DELALOYE A, DELALOYE B. Tumor imaging with monoclonal antibodies. Semin Nucl Med. 1995; 25(2): 144-164.]. Dicha aplicación está determinada por factores tales como: las características del anticuerpo, la naturaleza del radionucleido y el tipo de marcación, las características de la lesión, la técnica de imagen empleada, entre otros [6[6] BISCHOF DELALOYE A, DELALOYE B. Radiolabelled monoclonal antibodies in tumour imaging and therapy: out of fashion? Eur J Nucl Med . 1995; 22(6): 571-580.].

Los primeros radionucleidos empleados en la marcación de anticuerpos fueron el ¹¹¹In, el ¹³¹I y el ¹²³I [5[5] CHATAL JF, PELTIER P, BARDIES M, CHÉTANNEAU A, et. al. Does immunoscintigraphy serve clinical needs effectively? Is there a future for radioimmunotherapy? Eur J Nucl Med. 1992; 19(3): 205-213., 6[6] BISCHOF DELALOYE A, DELALOYE B. Radiolabelled monoclonal antibodies in tumour imaging and therapy: out of fashion? Eur J Nucl Med . 1995; 22(6): 571-580.]. Tanto el ¹¹¹In, como el ¹³¹I, presentan períodos de semidesintegración (2,81 días y 8,02 días, respectivamente) acordes a la vida media en sangre de las inmunoglobulinas G. Sin embargo, los anticuerpos radiomarcados con ¹¹¹In, tienen la desventaja de mostrar una menor sensibilidad para la detección de las metástasis hepáticas [7[7] BISCHOF DELALOYE A, DELALOYE B. Tumor imaging with monoclonal antibodies. Semin Nucl Med. 1995; 25(2): 144-164.]. Además, debido a las características de la desintegración de este radionucleido, la dosis de radiación, que reciben los pacientes, es relativamente desfavorable [7[7] BISCHOF DELALOYE A, DELALOYE B. Tumor imaging with monoclonal antibodies. Semin Nucl Med. 1995; 25(2): 144-164.]. Por su parte, el ¹³¹I emite partículas β^-, que producen un aumento de la dosis de radiación en los pacientes y la energía de su radiación γ es elevada (Eγ = 360 keV) para la detección eficiente por los sistemas SPECT convencionales, y se obtienen mala calidad en las imágenes, por lo cual no se usa, actualmente, en la inmunogammagrafía [7[7] BISCHOF DELALOYE A, DELALOYE B. Tumor imaging with monoclonal antibodies. Semin Nucl Med. 1995; 25(2): 144-164.].

Posteriormente, comenzaron a utilizarse los anticuerpos marcados con tecnecio-99m. Este radionucleido fue considerado el de elección por diferentes autores [7[7] BISCHOF DELALOYE A, DELALOYE B. Tumor imaging with monoclonal antibodies. Semin Nucl Med. 1995; 25(2): 144-164.], ya que resultaba más atractivo en cuanto a costo, disponibilidad y la baja dosis de radiación al paciente. Es un emisor γ puro monofotónico (Eγ =140 keV), para el cual la eficiencia de detección de la cámara gamma es máxima [8[8] HNATOWICH DJ. Is Technetium-99m the radioisotope of choice for radioimmunoscintigraphy? J Nucl Biol Med. 1994; 38 (4 Suppl 1): 22-32. ]. Sin embargo, su corto período de semidesintegración (T½ = 6,02 h) constituye una desventaja, debido a la cinética tan lenta que presentan las inmunoglobulinas en el organismo [8[8] HNATOWICH DJ. Is Technetium-99m the radioisotope of choice for radioimmunoscintigraphy? J Nucl Biol Med. 1994; 38 (4 Suppl 1): 22-32. ]. Con el fin de paliar esta situación se propuso el método de los tres pasos, que aprovecha la avidez del sistema avidina-biotina: en un primer paso se inyecta por vía endovenosa el AcM específico biotinilado; al día siguiente (una vez disminuida la concentración del anticuerpo en sangre), se administra estreptavidina y 18-24 h después, como tercer paso, se inyecta la biotina radiomarcada [4[4] BAILLY C, BODET-MILIN C, ROUSSEAU C, FAIVRE-CHAUVET A,et. al. Pretargeting for imaging and therapy in oncological nuclear medicine. EJNMMI Radiopharm Chem. 2017; 2(1): 6. https://doi.org/10.1186/s41181-017-0026-8., 5[5] CHATAL JF, PELTIER P, BARDIES M, CHÉTANNEAU A, et. al. Does immunoscintigraphy serve clinical needs effectively? Is there a future for radioimmunotherapy? Eur J Nucl Med. 1992; 19(3): 205-213.], que muestra una cinética rápida en el organismo, permitiendo que, en un tiempo breve, se puedan adquirir las imágenes con un contraste (relación lesión/fondo) superior a la de los estudios convencionales con anticuerpos con menor dosis de radiación al paciente. Este método no ha alcanzado una gran difusión debido a la complejidad en su ejecución y la cantidad de veces que el paciente debe asistir al servicio de medicina nuclear para completar su estudio.

De forma general, la inmunogammagrafía mostró una adecuada capacidad para la detección de diferentes tumores malignos, tales como: neoplasias colorrectales y anales (sensibilidad: 79-95%, especificidad: 78-100% y exactitud diagnóstica: 81-97%) [6[6] BISCHOF DELALOYE A, DELALOYE B. Radiolabelled monoclonal antibodies in tumour imaging and therapy: out of fashion? Eur J Nucl Med . 1995; 22(6): 571-580., 7[7] BISCHOF DELALOYE A, DELALOYE B. Tumor imaging with monoclonal antibodies. Semin Nucl Med. 1995; 25(2): 144-164., 9[9] RAMOS M, PERERA A, RODRÍGUEZ N, OLIVA JP, et. al. Diagnostic efficacy and safety of 99mTc-labeled monoclonal antibody ior c5 in patients with colorectal and anal carcinomas. Final report clinical trial Phase I/II. Cancer Biology & Therapy. 2007; 6(1): 22-29.], de ovarios (sensibilidad: 78-100%, especificidad: 80-84% y exactitud diagnóstica: 77-91%) [7[7] BISCHOF DELALOYE A, DELALOYE B. Tumor imaging with monoclonal antibodies. Semin Nucl Med. 1995; 25(2): 144-164., 10[10] SOLANO ME, PERERA A, BATISTA JF, CANDEBAT Z, et. al. Immunoscintigraphic diagnosis of ovarian cancer with Tc-99m labeled MAb ior-c5: First Clinical Results. World J Nucl Med. 2003; 2: 30-36. ] y melanoma (sensibilidad por paciente: 79%, especificidad promedio: 96% y exactitud diagnóstica: 84%) [7[7] BISCHOF DELALOYE A, DELALOYE B. Tumor imaging with monoclonal antibodies. Semin Nucl Med. 1995; 25(2): 144-164.]. Las imágenes con AcMs radiomarcados permitieron visualizar tumores primarios, recidivas y metástasis, no detectadas por otras técnicas, como la tomografía axial computarizada (TAC) y el ultrasonido [9[9] RAMOS M, PERERA A, RODRÍGUEZ N, OLIVA JP, et. al. Diagnostic efficacy and safety of 99mTc-labeled monoclonal antibody ior c5 in patients with colorectal and anal carcinomas. Final report clinical trial Phase I/II. Cancer Biology & Therapy. 2007; 6(1): 22-29., 11[11] LARSON SM. Radioimmunology. Imaging and therapy. Cancer. 1991; 67(4 Suppl): 1253-1260.].

En un ensayo clínico abarcador con el anticuerpo monoclonal múrido ior egf/r3, con afinidad por el receptor del factor de crecimiento epidérmico humano, en el cual se incluyeron 148 pacientes con neoplasias malignas de origen epitelial, se obtuvo una sensibilidad por localizaciones del tumor primario del 100% para cerebro, 90% para tracto grastrointestinal, 89% para cabeza y cuello, 84% en pulmón y 79% en carcinomas de mamas [12[12] RAMOS M, RODRÍGUEZ N, OLIVA JP, IZNAGA N, et. al. 99mTc-labeled anti-human epidermal growth factor receptor antibody (ior egf/r3) in patients with tumor of epithelial origin: Part III. Clinical trials safety and diagnostic efficacy. J. Nucl. Med. 1999; 40(5): 768-775.]. De forma general, en el estudio se obtuvo: 84.1% de sensibilidad, 100% de especificidad, 86.5% de exactitud diagnóstica, 100% de valor predictivo positivo y 52.4% de valor predictivo negativo, lo cual permitió concluir que la inmunocentelleografía con 99mTc-ior egf/r3 resultaba una herramienta útil para el estudio del cáncer de origen epitelial [12[12] RAMOS M, RODRÍGUEZ N, OLIVA JP, IZNAGA N, et. al. 99mTc-labeled anti-human epidermal growth factor receptor antibody (ior egf/r3) in patients with tumor of epithelial origin: Part III. Clinical trials safety and diagnostic efficacy. J. Nucl. Med. 1999; 40(5): 768-775.].

También se reportaron aplicaciones importantes de los anticuerpos monoclonales en la detección de infecciones [13[13] MELLER J, LIERSCH T, OEZERDEN MM, SAHLMANN CO, et. al. Targeting NCA-95 and other granulocyte antigens and receptors with radiolabeled monoclonal antibodies (Mabs). Q J Nucl Med Mol Imaging. 2010; 54(6): 582-598.], trombos [14[14] GOLDSMITH SJ, SIGNORE A. An overview of the diagnostic and therapeutic use of monoclonal antibodies in medicine. Q J Nucl Med Mol Imaging . 2010; 54: 574-581.], artritis reumatoide [15[15] KINNE R W, EMMRICH F, FREESMEYER M. Clinical impact of radiolabeled anti-CD4 antibodies in the diagnosis of rheumatoid arthritis. Q J Nucl Med Mol Imaging . 2010; 54(6): 629-638.], en el estudio del rechazo agudo a trasplantes [16[16] ZAYAS F, FRAXEDAS R, REYES L, PERERA A, et. al. Evaluación del 99mTc-ior t3 como radiotrazador del rechazo agudo del trasplante renal. Rev Esp Med Nucl. 1997; 16(5): 329-330.], entre otras.

En muchos casos, el estudio inmunogammagráfico debía repetirse cada cierto período de tiempo, con el objetivo de dar seguimiento clínico al paciente y lograr el impacto deseado en el manejo de su enfermedad [6[6] BISCHOF DELALOYE A, DELALOYE B. Radiolabelled monoclonal antibodies in tumour imaging and therapy: out of fashion? Eur J Nucl Med . 1995; 22(6): 571-580.]. Sin embargo, el origen múrido de los primeros anticuerpos monoclonales impuso serias limitaciones para aplicaciones in vivo por la aparición de una respuesta inmune dirigida contra los mismos (HAMA: human anti-mouse antibodies) en, aproximadamente, el 80-90% de los pacientes [6[6] BISCHOF DELALOYE A, DELALOYE B. Radiolabelled monoclonal antibodies in tumour imaging and therapy: out of fashion? Eur J Nucl Med . 1995; 22(6): 571-580.]. Esta situación mejoró al emplearse variantes menos inmunogénicas y más seguras, como los anticuerpos monoclonales quiméricos, humanizados y humanos [2[2] FLEUREN EDG, VERSLEIJEN-JONKERS YMH, HESKAMP S, VAN HERPEN CML, et al. Theranostic applications of antibodies in oncology. Molecular Oncology. 2014; 8(4): 799-812.]. Un ejemplo de ello lo constituye el desarrollo del AcM nimotuzumab por el Centro de Inmunología Molecular, La Habana, Cuba, mediante la humanización de la variante múrida ior egf/r3 por complementariedad de la región determinante en un marco humano por ingeniería genética, lo que ha permitido disminuir la respuesta HAMA y mejorar las funciones efectoras de la inmunoglobulina resultante, sin afectar la afinidad y especificidad por el receptor del factor de crecimiento epidérmico, lo cual ha permitido mantener similares resultados de la inmunogammagrafía con el ^99mTc-nimotuzumab en pacientes con tumores de origen epitelial [17[17] TORRES LA, PERERA A, BATISTA JF, HERNÁNDEZ A, et. al. Phase I/II clinical trial of the humanized anti-EGF-r monoclonal antibody h-R3 labelled with 99mTc in patients with tumour of epithelial origin. Nucl Med Commun. 2005; 26(12):1049-1057. ].

El impacto de los anticuerpos monoclonales durante esta etapa inicial fue tal, que una década después del desarrollo de la técnica para la obtención de los mismos, se habían ejecutado más de 110 ensayos clínicos con estas biomoléculas marcadas con diferentes isótopos radiactivos, muchos de ellos con fines de diagnóstico [11[11] LARSON SM. Radioimmunology. Imaging and therapy. Cancer. 1991; 67(4 Suppl): 1253-1260.]. Desde fines del siglo XX, quedó establecido que la inmunogammagrafía era un método de imagen nuclear efectivo, que ofrecía beneficios en el manejo del paciente oncológico, sobre todo para la detección del tumor primario, cuando existía sospecha clínica, pero no se localizaba la lesión por ninguna otra técnica de imagen; la diseminación de las neoplasias hacia otros órganos y tejidos; y la detección temprana de recurrencia local [18[18] PEÑA Y, PERERA A, BATISTA JF. Immunoscintigraphy and radioimmunotherapy in cuba: experiences with labeled monoclonal antibodies for cancer diagnosis and treatment (1993-2013). MEDICC Review. 2014; 16 (3-4): 55-60.].

Sin embargo, la inmunocentelleografía, a pesar de haber tenido unos años de auge en sus aplicaciones clínicas con resultados muy alentadores, no llegó a convertirse en una técnica rutinaria en la práctica médica. Esto pudo estar influenciado por diferentes causas, entre las que se pueden mencionar las siguientes:

De lo escrito anteriormente, se puede concluir que en los albores del siglo XXI quedaron establecidas las ventajas y desventajas de la aplicación de las imágenes de medicina nuclear con AcMs marcados para el manejo de diferentes patologías, sobre todo oncológicas y, por lo general, las inmunoglobulinas fueron sustituidas por moléculas peptídicas más pequeñas para el estudio in vivo de la expresión de determinados receptores en los tejidos malignos. Solo muy escasos radiofármacos basados en anticuerpos monoclonales fueron registrados por las principales agencias regulatorias internacionales de medicamentos para uso clínico; por ejemplo, la agencia regulatoria de EE.UU. solo tenía aprobados cinco anticuerpos monoclonales para el diagnóstico a inicios del presente milenio [20[20] VAN DONGEN GAMS, VISSER GWM, LUB DE HOOGE MN, DE VRIES EG, et. al. Immuno-PET: a navigator in monoclonal antibody development and applications. Oncologist. 2007; 12(12): 1379-1389.].

En los últimos años, la inmunoterapia del cáncer, tanto pasiva, como activa, se ha ido consolidando como una modalidad terapéutica de gran importancia [20[20] VAN DONGEN GAMS, VISSER GWM, LUB DE HOOGE MN, DE VRIES EG, et. al. Immuno-PET: a navigator in monoclonal antibody development and applications. Oncologist. 2007; 12(12): 1379-1389., 24[24] HOLLINGSWORTH RE, JANSEN K. Turning the corner on therapeutic cancer vaccines. NPJ Vaccines. 2019; 4: 7. https://doi.org/10.1038/s41541-019-0103-y eCollection 2019. ]. En consonancia con esto, se ha visto un incremento acelerado de la cantidad de medicamentos basados en AcMs, así como éstos conjugados con otras drogas o con radionucleidos, que han sido aprobados por las agencias regulatorias de Estados Unidos y Europa, para el tratamiento de las neoplasias malignas; de 21 en 2007 [20[20] VAN DONGEN GAMS, VISSER GWM, LUB DE HOOGE MN, DE VRIES EG, et. al. Immuno-PET: a navigator in monoclonal antibody development and applications. Oncologist. 2007; 12(12): 1379-1389.], se disparó a 50 en 2013 [25[25] LAMBERTS LE, WILLIAMS SP, TERWISSCHA VAN SCHELTINGA AGT, LUBDE HOOGE MN, et. al. Antibody positron emission tomography imaging in anticancer drug development. J Clin Oncol. 2015; 33(13): 1491-1504.] y a más de 76 en la actualidad [24[24] HOLLINGSWORTH RE, JANSEN K. Turning the corner on therapeutic cancer vaccines. NPJ Vaccines. 2019; 4: 7. https://doi.org/10.1038/s41541-019-0103-y eCollection 2019. , 25[25] LAMBERTS LE, WILLIAMS SP, TERWISSCHA VAN SCHELTINGA AGT, LUBDE HOOGE MN, et. al. Antibody positron emission tomography imaging in anticancer drug development. J Clin Oncol. 2015; 33(13): 1491-1504.].

Como las neoplasias presentan una heterogeneidad intratumoral y una heterogeneidad fenotípica y genotípica [27[27] KRAEBER F, BAILLY C, CHÉREL M, CHATAL JF. ImmunoPET to help stratify patients for targeted therapies and to improve drug development. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2016; 43(12): 2166-2168.], no todos los pacientes respondían adecuadamente a la inmunoterapia, lo cual constituyó, desde sus inicios, una limitación de esta modalidad terapéutica [2[2] FLEUREN EDG, VERSLEIJEN-JONKERS YMH, HESKAMP S, VAN HERPEN CML, et al. Theranostic applications of antibodies in oncology. Molecular Oncology. 2014; 8(4): 799-812.]. Al ser altamente costosa y no exenta de efectos colaterales, se imponía la necesidad de seleccionar de forma adecuada aquellos casos, que realmente podrían ser beneficiados con su aplicación y monitorear la respuesta a esta terapéutica. Esto conllevó a un enfoque personalizado en la aplicación de la inmunoterapia, concepto que ha venido evolucionando rápidamente como paradigma dentro de la medicina moderna, en lo cual la oncología ha sido pionera [28[28] KUTOVA OM, GURYEV EL, SOKOLOVA EA, ALZEIBAK R, et. al. Targeted delivery to tumors: multidirectional strategies to improve treatment efficiency. Cancers. 2019; 11(1): 68.].

Hoy día, el estudio de las muestras de biopsia constituye el método de referencia para conocer el fenotipo de un tumor y estimar la expresión de determinados blancos moleculares, lo que permite seleccionar mejor a los pacientes con mayor probabilidad de responder a la inmunoterapia [28[28] KUTOVA OM, GURYEV EL, SOKOLOVA EA, ALZEIBAK R, et. al. Targeted delivery to tumors: multidirectional strategies to improve treatment efficiency. Cancers. 2019; 11(1): 68.]. No obstante, este es un procedimiento invasivo, que no debe ser empleado como método de evolución clínica y no siempre el tejido tumoral se encuentra accesible [27[27] KRAEBER F, BAILLY C, CHÉREL M, CHATAL JF. ImmunoPET to help stratify patients for targeted therapies and to improve drug development. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2016; 43(12): 2166-2168.]. A estas limitaciones se suma la heterogeneidad que muestra el tejido neoplásico, así como que las metástasis y recidivas no necesariamente expresan los mismos receptores que la lesión primaria [29[29] GEBHART G, LAMBERTS LE, WIMANA Z, GARCIA C, et. al. Molecular imaging as a tool to investigate heterogeneity of advanced HER2-positive breast cancer and to predict patient outcome under trastuzumab emtansine (T-DM1): The ZEPHIR trial. Ann. Oncol. 2016; 27(4): 619-624.]. Las imágenes funcionales con anticuerpos monoclonales radiomarcados, por su parte, brindan la posibilidad de evaluar in vivo, en todo el cuerpo, de forma no invasiva, la expresión de los receptores de interés, que serían tomados como blancos para la inmunoterapia, lo cual permite dirigir mejor el tratamiento personalizado y el seguimiento de los pacientes con diferentes patologías, fundamentalmente oncológicas [2[2] FLEUREN EDG, VERSLEIJEN-JONKERS YMH, HESKAMP S, VAN HERPEN CML, et al. Theranostic applications of antibodies in oncology. Molecular Oncology. 2014; 8(4): 799-812., 30[30] PEÑA Y, CROMBET T, BATISTA JF, PRATS A, et. al. Immunoscintigraphy with 99mTc-Nimotuzumab for planning immunotherapy in patients with bone metastases due to prostate cancer. Clin Nucl Med. 2016; 41(3): 244-246., 31[31] PEÑA Y, CROMBET T, VERGARA A, BATISTA JF, et. al. Immunoscintigraphy with 99mTc-14F7 and 99mTc-Nimotuzumab in patients with non-small cell lung cancer. Trends Cancer Res Chemother. 2018; 1(2): 1-2.], por lo que los radiofármacos basados en anticuerpos monoclonales pasaron a ser considerados como agentes teranósticos de interés [2[2] FLEUREN EDG, VERSLEIJEN-JONKERS YMH, HESKAMP S, VAN HERPEN CML, et al. Theranostic applications of antibodies in oncology. Molecular Oncology. 2014; 8(4): 799-812.]. Esto permite un resurgir de la inmunocentelleografía, con un nuevo enfoque: como una técnica de imagen de gran importancia para el correcto manejo de los pacientes candidatos a la inmunoterapia y la radioinmunoterapia [30[30] PEÑA Y, CROMBET T, BATISTA JF, PRATS A, et. al. Immunoscintigraphy with 99mTc-Nimotuzumab for planning immunotherapy in patients with bone metastases due to prostate cancer. Clin Nucl Med. 2016; 41(3): 244-246., 31[31] PEÑA Y, CROMBET T, VERGARA A, BATISTA JF, et. al. Immunoscintigraphy with 99mTc-14F7 and 99mTc-Nimotuzumab in patients with non-small cell lung cancer. Trends Cancer Res Chemother. 2018; 1(2): 1-2.]. A partir de la aparición de los sistemas SPECT/CT en 1999, la imagen híbrida con anticuerpos monoclonales radiomarcados permitió mejorar la sensibilidad y la especificidad de los estudios, a la vez que acortaba los tiempos de adquisición y brindaba la posibilidad de corregir mejor la atenuación de la radiación en los tejidos [32[32] PERERA A, TORRES LA, VERGARA A, BATISTA JF, et. al. SPECT/CT: principales aplicaciones en la medicina nuclear. Nucleus. 2017; (62): 2-9.].

Un salto importante en la aplicación de la imagen nuclear para la selección de los pacientes candidatos a la inmunoterapia o la radioinmunoterapia (RIT), así como para el seguimiento clínico de los mismos, fue la introducción de la inmunotomografía por emisión de positrones (inmuno-PET) [21[21] BAILLY C, CLÉRY PF, FAIVRE A, BOURGEOIS M, et. al. Immuno-PET for clinical theranostic approaches. Int. J. Mol. Sci. 2017; 18(1): 57-68.]. Esta técnica combina la alta resolución espacial y facilidad de cuantificación de la tomografía por emisión de positrones (PET), con la elevada especificidad y sensibilidad de los anticuerpos [19[19] KAUR S, VENKTARAMAN G, JAIN M, SENAPATI S, et. al. Recent trends in antibody-based oncologic imaging. Cancer Lett. 2012; 315(2): 97-111.], permite alcanzar una resolución de alrededor de 8 mm, muy superior a la de la tomografía por emisión de fótón único (SPECT), lo cual posibilita una mejor definición del tumor, sobre todo de las lesiones pequeñas, que pudieran ser no detectadas mediante la inmunocentelleografía y brinda una información cuantitativa más precisa [1[1] WU M, SHU J. Multimodal molecular imaging: current status and future directions. Contrast Media Mol Imaging. 2018: 1382183. doi: 10.1155/2018/1382183. eCollection 2018., 3[3] KHALIL MM, TREMOLEDA JL, BAYOMY TB, GSELL W. Molecular SPECT imaging: an overview. International Journal of Molecular Imaging. 2011; Article ID 796025. https://doi.org/10.1155/2011/796025., 27[27] KRAEBER F, BAILLY C, CHÉREL M, CHATAL JF. ImmunoPET to help stratify patients for targeted therapies and to improve drug development. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2016; 43(12): 2166-2168.]. Los radionucleidos empleados en el inmuno-PET deben ser emisores de positrones con un período de semidesintegración acorde con el tiempo de aclaramiento plasmático de las inmunoglobulinas o sus fragmentos [20[20] VAN DONGEN GAMS, VISSER GWM, LUB DE HOOGE MN, DE VRIES EG, et. al. Immuno-PET: a navigator in monoclonal antibody development and applications. Oncologist. 2007; 12(12): 1379-1389., 26[26] ALUICIO E, ELLISON PA, BARNHART TE, CAI W, et. al. PET radiometals for antibody labeling. J Labelled Comp Radiopharm. 2018; 61(9): 636-651., 27[27] KRAEBER F, BAILLY C, CHÉREL M, CHATAL JF. ImmunoPET to help stratify patients for targeted therapies and to improve drug development. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2016; 43(12): 2166-2168.]; deben estar disponibles en el mercado a precios adecuados y permitir la conjugación con la biomolécula de forma sencilla, eficiente y estable [20[20] VAN DONGEN GAMS, VISSER GWM, LUB DE HOOGE MN, DE VRIES EG, et. al. Immuno-PET: a navigator in monoclonal antibody development and applications. Oncologist. 2007; 12(12): 1379-1389.]. Otro aspecto importante a tener en cuenta es la energía máxima del positrón, en la medida que sea mayor, es menor la resolución intrínseca de la imagen [21[21] BAILLY C, CLÉRY PF, FAIVRE A, BOURGEOIS M, et. al. Immuno-PET for clinical theranostic approaches. Int. J. Mol. Sci. 2017; 18(1): 57-68.]. La existencia concomitante de otras emisiones ejerce un efecto negativo en la dosis adicional de radiación que reciben los pacientes [33[33] ZHANG Y, HAO H, WEIBO C. PET tracers based on Zirconium-89. Curr Radiopharm. 2011; 4(2): 131-9.]. De esta forma, para la marcación de los anticuerpos monoclonales, se han empleado, por ejemplo, radioisótopos como el ⁸⁹Zr (T½= 78.42 h) y el ¹²⁴I (T½= 100.3 h); aunque recientemente, también se han valorado otros como el ⁶⁴Cu (T½= 12.7 h), el ⁸⁶Y (T½= 14.7h), el ⁷³Se (T½= 7.1 h) y el ⁷⁶Br (T½= 16.1 h) [21[21] BAILLY C, CLÉRY PF, FAIVRE A, BOURGEOIS M, et. al. Immuno-PET for clinical theranostic approaches. Int. J. Mol. Sci. 2017; 18(1): 57-68., 26[26] ALUICIO E, ELLISON PA, BARNHART TE, CAI W, et. al. PET radiometals for antibody labeling. J Labelled Comp Radiopharm. 2018; 61(9): 636-651., 34[34] RÖSCH F, HERZOG H, QAIM SM. The beginning and development of the theranostic approach in nuclear medicine, as exemplified by the radionuclide pair 86Y and 90Y. Pharmaceuticals 2017; 10(2): 56.].

Como la marcación de las inmunoglobulinas y sus fragmentos con ¹²⁴I resultaba sencilla de realizar, y las imágenes con las mismas representaban un buen método para seleccionar y seguir a los pacientes que iban a ser sometidos a radioinmunoterapia con anticuerpos marcados con ¹³¹I, el inmuno-PET con las biomoléculas radiomarcadas con ¹²⁴I se ha aplicado con resultados satisfactorios, al estudio de diferentes neoplasias [35[35] DIVGI CR, UZZO RG, GATSONIS C, BARTZ R, et. al. Positron emission tomography/computed tomography identification of clear cell renal cell carcinoma: Results from the REDECT trial. J. Clin. Oncol. 2013; 31(2): 187-194.]. No obstante, los mayores inconvenientes de este radioisótopo están relacionados con: la alta energía del positrón emitido, lo cual reduce la resolución espacial de las imágenes y puede afectar la cuantificación a partir de estas [19[19] KAUR S, VENKTARAMAN G, JAIN M, SENAPATI S, et. al. Recent trends in antibody-based oncologic imaging. Cancer Lett. 2012; 315(2): 97-111., 36[36] MENDLER CT, GEHRING T, WESTER HJ, SCHWAIGER M, et. al. 89Zr-labeled versus 124I-labeled 𝛼HER2 fab with optimized plasma half-life for high-contrast tumor imaging in vivo. J. Nucl. Med. 2015; 56(7): 1112-1118., 37[37] BHATT NB, PANDYA DN, WADAS TJ. Recent advances in Zirconium-89 chelator development. Molecules 2018; 23(3): 638. https://doi.org/10.3390/molecules23030638.] y la menor estabilidad de los radioinmunoconjugados, debido a al proceso de dehalogenación [19[19] KAUR S, VENKTARAMAN G, JAIN M, SENAPATI S, et. al. Recent trends in antibody-based oncologic imaging. Cancer Lett. 2012; 315(2): 97-111., 36[36] MENDLER CT, GEHRING T, WESTER HJ, SCHWAIGER M, et. al. 89Zr-labeled versus 124I-labeled 𝛼HER2 fab with optimized plasma half-life for high-contrast tumor imaging in vivo. J. Nucl. Med. 2015; 56(7): 1112-1118., 37[37] BHATT NB, PANDYA DN, WADAS TJ. Recent advances in Zirconium-89 chelator development. Molecules 2018; 23(3): 638. https://doi.org/10.3390/molecules23030638.]. Este radionucleido, además, es muy costoso; aunque el incremento de su disponibilidad hizo renacer el interés por el mismo [35[35] DIVGI CR, UZZO RG, GATSONIS C, BARTZ R, et. al. Positron emission tomography/computed tomography identification of clear cell renal cell carcinoma: Results from the REDECT trial. J. Clin. Oncol. 2013; 31(2): 187-194.].

De forma general, las moléculas marcadas con radiometales muestran mayor estabilidad y una mejor relación lesión/fondo [38[38] LIU S. Bifunctional coupling agents for radiolabeling of biomolecules and target-specific delivery of metallic radionuclides. Adv Drug Deliv Rev. 2008; 60(12): 1347-1370.]. De esta forma, gracias a sus características físicas, su disponibilidad en el mercado, su elevada pureza radioquímica y los elevados rendimientos y estabilidad de las marcaciones, el ⁸⁹Zr se ha convertido en uno de los más populares [36[36] MENDLER CT, GEHRING T, WESTER HJ, SCHWAIGER M, et. al. 89Zr-labeled versus 124I-labeled 𝛼HER2 fab with optimized plasma half-life for high-contrast tumor imaging in vivo. J. Nucl. Med. 2015; 56(7): 1112-1118., 37[37] BHATT NB, PANDYA DN, WADAS TJ. Recent advances in Zirconium-89 chelator development. Molecules 2018; 23(3): 638. https://doi.org/10.3390/molecules23030638.]. Gracias a la baja energía máxima de los positrones emitidos por el ⁸⁹Zr (E_βmax= 902 keV, 22.8%), la resolución espacial de sus imágenes es comparable con las obtenidas con ¹⁸F [36[36] MENDLER CT, GEHRING T, WESTER HJ, SCHWAIGER M, et. al. 89Zr-labeled versus 124I-labeled 𝛼HER2 fab with optimized plasma half-life for high-contrast tumor imaging in vivo. J. Nucl. Med. 2015; 56(7): 1112-1118.]. No obstante, la energía de la radiación gamma que emite (Eγ=909 keV) pudiera ser considerada como una limitante, tanto desde el punto de vista de seguridad radiológica de los operarios, como de la dosis de radiación adicional de cuerpo entero que reciben los pacientes [33[33] ZHANG Y, HAO H, WEIBO C. PET tracers based on Zirconium-89. Curr Radiopharm. 2011; 4(2): 131-9.].

El empleo de anticuerpos monoclonales marcados con ⁸⁹Zr ha permitido el estudio de neoplasias malignas y sus metástasis en diferentes localizaciones: próstata [21[21] BAILLY C, CLÉRY PF, FAIVRE A, BOURGEOIS M, et. al. Immuno-PET for clinical theranostic approaches. Int. J. Mol. Sci. 2017; 18(1): 57-68., 39[39] OSBORNE JR, GREEN DA, SPRATT DE, LYASHCHENKO S, et. al. A prospective pilot study of 89Zr-J591/prostate specific membrane antigen positron emission tomography in men with localized prostate cancer undergoing radical prostatectomy. J. Urol. 2014; 191(5): 1439-1445.], cabeza y cuello [40[40] BORJESSON PK, JAUW YW, BOELLAARD R, DE BREE R, et. al. Performance of immuno-positron emission tomography with zirconium-89-labeled chimeric monoclonal antibody U36 in the detection of lymph node metastases in head and neck cancer patients. Clin Cancer Res. 2006; 12(7 Pt 1): 2133-2140.], mamas [29[29] GEBHART G, LAMBERTS LE, WIMANA Z, GARCIA C, et. al. Molecular imaging as a tool to investigate heterogeneity of advanced HER2-positive breast cancer and to predict patient outcome under trastuzumab emtansine (T-DM1): The ZEPHIR trial. Ann. Oncol. 2016; 27(4): 619-624.], pulmón [41[41] BAHCE I, HUISMAN MC, VERWER EE, OOIJEVAAR R, et. al. Pilot study of 89Zr-bevacizumab positron emission tomography in patients with advanced non-small cell lung cancer. EJNMMI Res. 2014; 4(1): 35. https://doi.org/10.1186/s13550-014-0035-5]. La aplicación del inmuno-PET con ⁸⁹Zr para la selección de los pacientes previo a la aplicación de la inmunoterapia ha resultado relevante [42[42] ZALUTSKY MR. Potential of immuno-positron emission tomography for tumor imaging and immunotherapy planning. Clin Cancer Res . 2006; 12(7 Pt 1): 1958-1960.]. Se encontró una correlación positiva entre la acumulación del AcM marcado con ⁸⁹Zr en el tumor, el tiempo libre de progresión de la enfermedad y la sobrevida global del paciente para el caso del ⁸⁹Zr-bevacizumab en cáncer de pulmón de células pequeñas [41[41] BAHCE I, HUISMAN MC, VERWER EE, OOIJEVAAR R, et. al. Pilot study of 89Zr-bevacizumab positron emission tomography in patients with advanced non-small cell lung cancer. EJNMMI Res. 2014; 4(1): 35. https://doi.org/10.1186/s13550-014-0035-5] y el ⁸⁹Zr-cetuximab en el carcinoma colorrectal avanzado [43[43] MENKE CW, GOOTJES EC, HUISMAN MC, VUGTS DJ, et. al. 89Zr-cetuximab PET imaging in patients with advanced colorectal cancer. Oncotarget. 2015; 6(30): 30384-30393.]. Otros autores señalan la relevancia del inmuno-PET con ⁸⁹Zr-trastuzumab combinado con la imagen temprana de ¹⁸F-FDG para predecir la respuesta a la inmunoterapia en el cáncer de mamas dirigida al receptor HER2 [29[29] GEBHART G, LAMBERTS LE, WIMANA Z, GARCIA C, et. al. Molecular imaging as a tool to investigate heterogeneity of advanced HER2-positive breast cancer and to predict patient outcome under trastuzumab emtansine (T-DM1): The ZEPHIR trial. Ann. Oncol. 2016; 27(4): 619-624.].

A pesar de los resultados publicados, aún la introducción de los anticuerpos marcados con zirconio-89 está limitada a los ensayos clínicos [33[33] ZHANG Y, HAO H, WEIBO C. PET tracers based on Zirconium-89. Curr Radiopharm. 2011; 4(2): 131-9.].

El cobre-64 es otro de los radiometales más empleados para la marcación de los anticuerpos monoclonales y sus fragmentos [44[44] FOLLACCHIO GA, DE FEO MS, MONTELEONE F, DE VINCENTIS G, et. al. Radiopharmaceuticals labelled with copper radionuclides: Clinical results in human beings. Curr. Radiopharm. 2018; 11(1): 22-23.].

Varios autores han reportado la aplicación del inmuno-PET con el anticuerpo monoclonal trastuzumab radiomarcado con ⁶⁴Cu para el estudio in vivo de la expresión del receptor HER2, con resultados satisfactorios, en pacientes con neoplasias de mamas, lo que ha permitido una mejor selección de los candidatos a la inmunoterapia [45[45] SASADA S, KURIHARA H, KINOSHITA T, YOSHIDA M, et. al. 64Cu-DOTA-Trastuzumab PET imaging for HER2-specific primary lesions of breast cancer. Ann Oncol. 2017; 28(8): 2028-2029. , 46[46] MORTIMER JE, BADING JR, PARK JM, FRANKEL PH, et. al. Tumor uptake of 64Cu-DOTA-trastuzumab in patients with metastatic breast cancer. J Nucl Med. 2018; 59(1): 38-43. ]. Sasada y colaboradores reportaron valores de sensibilidad, especificidad y exactitud diagnóstica de 83.3 %, 88.2 % y 85.7 %, respectivamente [45[45] SASADA S, KURIHARA H, KINOSHITA T, YOSHIDA M, et. al. 64Cu-DOTA-Trastuzumab PET imaging for HER2-specific primary lesions of breast cancer. Ann Oncol. 2017; 28(8): 2028-2029. ]. Resultados similares se han reportado para el anticuerpo anti-EGFr cetuximab para el estudio con inmuno-PET de tumores malignos de origen epitelial [2[2] FLEUREN EDG, VERSLEIJEN-JONKERS YMH, HESKAMP S, VAN HERPEN CML, et al. Theranostic applications of antibodies in oncology. Molecular Oncology. 2014; 8(4): 799-812.].

El ⁸⁹Zr y el ⁶⁴Cu, en conjunto, agrupan la mayor cantidad de investigaciones en inmuno-PET a nivel internacional. No obstante, existen reportes de estudios en animales de experimentación, que señalan la diferencia en la biodistribución de los anticuerpos marcados con ambos radioisótopos: los radioinmunoconjugados de ⁶⁴Cu muestran una mejor relación tumor/fondo, mientras que los marcados con ⁸⁹Zr mostraron un acúmulo superior del radionucleido en tejido óseo, lo cual pudiera deberse a una menor estabilidad del complejo que forma este radiometal [47[47] BAILLY C, GOUARD S, GUÉRARD F, CHALOPIN B, et. al. What is the best radionuclide for Immuno-PET of multiple myeloma? A comparison study between 89Zr- and 64Cu-labeled Anti-CD138 in a preclinical syngeneic model. Int. J. Mol. Sci. 2019; 20(10): 2564. ]. Aunque el recambio óseo es menor en humanos adultos que en modelos de roedores, estudios recientes han reportado alto nivel de falsos positivos sospechosos de ser focos ávidos por el ⁸⁹Zr-trastuzumab en pacientes con cáncer de mamas debido a la transquelación de este radionucleido [48[48] ULANER GA, HYMAN DM, LYASHCHENKO SK, LEWIS JS, et. al. 89Zr-Trastuzumab PET/CT for detection of human epidermal growth factor receptor 2-positive metastases in patients with human epidermal growth factor receptor 2-negative primary breast cancer. Clin Nucl Med . 2017; 42(12): 912-917.]. Todo lo anteriormente planteado ha sido un acicate para el desarrollo de nuevos quelantes bifuncionales capaces de coordinar con mayor estabilidad a este radiometal [49[49] BERG E, GILL H, MARIK J, OGASAWARA A, WILLIAMS S, et. al. Total-body PET and highly stable chelators together enable meaningful 89Zr-antibody-PET studies up to 30 days postinjection. J Nucl Med . 2020; 61(3): 453-460.].

Aunque la aplicación de las imágenes de inmuno-PET aún está en fase investigativa y cuenta con una estadística limitada de pacientes [2[2] FLEUREN EDG, VERSLEIJEN-JONKERS YMH, HESKAMP S, VAN HERPEN CML, et al. Theranostic applications of antibodies in oncology. Molecular Oncology. 2014; 8(4): 799-812.], es reconocida su potencialidad real para predecir la respuesta a la terapia contra blancos moleculares [21[21] BAILLY C, CLÉRY PF, FAIVRE A, BOURGEOIS M, et. al. Immuno-PET for clinical theranostic approaches. Int. J. Mol. Sci. 2017; 18(1): 57-68.]. Sin embargo, el inmuno-PET es una técnica que tiene altos costos asociados, por lo que la inmunotomografía por emisión de fótón único (inmuno-SPECT) puede brindar una alternativa válida para la selección de los pacientes candidatos a la inmunoterapia y la radioinmunoterapia [2[2] FLEUREN EDG, VERSLEIJEN-JONKERS YMH, HESKAMP S, VAN HERPEN CML, et al. Theranostic applications of antibodies in oncology. Molecular Oncology. 2014; 8(4): 799-812., 30[30] PEÑA Y, CROMBET T, BATISTA JF, PRATS A, et. al. Immunoscintigraphy with 99mTc-Nimotuzumab for planning immunotherapy in patients with bone metastases due to prostate cancer. Clin Nucl Med. 2016; 41(3): 244-246., 31[31] PEÑA Y, CROMBET T, VERGARA A, BATISTA JF, et. al. Immunoscintigraphy with 99mTc-14F7 and 99mTc-Nimotuzumab in patients with non-small cell lung cancer. Trends Cancer Res Chemother. 2018; 1(2): 1-2., 50[50] TORRES LA, COCA MA, BATISTA JF, CASACÓ A, et. al. Biodistribution and internal dosimetry of the 188Re-labelled humanized monoclonal antibody anti-epidemal growth factor receptor, nimotuzumab, in the locoregional treatment of malignant gliomas. Nucl Med Comm. 2008; 29(1): 66-75.].

La imagen nuclear con anticuerpos marcados ha jugado un papel indiscutible en la planificación de la radioinmunoterapia (RIT). Ésta permite obtener información sobre la presencia de receptores en el tumor, estimar la farmacocinética del radioinmunoconjugado y, de esta forma, las dosis de radiación en órganos blancos críticos antes de la realización de la RIT con el mismo anticuerpo marcado con otros isótopos emisores de partículas [21[21] BAILLY C, CLÉRY PF, FAIVRE A, BOURGEOIS M, et. al. Immuno-PET for clinical theranostic approaches. Int. J. Mol. Sci. 2017; 18(1): 57-68., 26[26] ALUICIO E, ELLISON PA, BARNHART TE, CAI W, et. al. PET radiometals for antibody labeling. J Labelled Comp Radiopharm. 2018; 61(9): 636-651.]. Durante un tiempo, se empleó el ¹¹¹In como par teranóstico del ⁹⁰Y o el ¹⁷⁷Lu [2[2] FLEUREN EDG, VERSLEIJEN-JONKERS YMH, HESKAMP S, VAN HERPEN CML, et al. Theranostic applications of antibodies in oncology. Molecular Oncology. 2014; 8(4): 799-812., 26[26] ALUICIO E, ELLISON PA, BARNHART TE, CAI W, et. al. PET radiometals for antibody labeling. J Labelled Comp Radiopharm. 2018; 61(9): 636-651.], teniendo en cuenta las similitudes en el comportamiento químico de los cationes trivalentes de dichos radiometales, pero en los últimos años, ha sido desplazado al documentarse diferencias en el radio iónico de estos elementos, en la química de coordinación y en la dinámica en solución, lo que produce que la biodistribución de las biomoléculas marcadas con estos radionucleidos no sea exactamente igual [34[34] RÖSCH F, HERZOG H, QAIM SM. The beginning and development of the theranostic approach in nuclear medicine, as exemplified by the radionuclide pair 86Y and 90Y. Pharmaceuticals 2017; 10(2): 56.].

Otros pares teranósticos que se han propuesto empleando el inmuno-SPECT son: ¹²³I/ ¹³¹I y ^99mTc/ ¹⁸⁸Re(¹⁸⁶Re) [18[18] PEÑA Y, PERERA A, BATISTA JF. Immunoscintigraphy and radioimmunotherapy in cuba: experiences with labeled monoclonal antibodies for cancer diagnosis and treatment (1993-2013). MEDICC Review. 2014; 16 (3-4): 55-60., 50[50] TORRES LA, COCA MA, BATISTA JF, CASACÓ A, et. al. Biodistribution and internal dosimetry of the 188Re-labelled humanized monoclonal antibody anti-epidemal growth factor receptor, nimotuzumab, in the locoregional treatment of malignant gliomas. Nucl Med Comm. 2008; 29(1): 66-75.], mientras que para el inmuno-PET se han considerado pares teranósticos al ¹²⁴I/ ¹³¹I, ⁸⁶Y/ ⁹⁰Y, ⁶⁴Cu/ ⁶⁷Cu, ⁴⁴Sc/ ⁴⁷Sc [33[33] ZHANG Y, HAO H, WEIBO C. PET tracers based on Zirconium-89. Curr Radiopharm. 2011; 4(2): 131-9.]. También se han reportado los siguientes: ^94mTc/ ¹⁸⁶Re, ^94mTc/ ¹⁸⁸Re, ⁷⁶Br/ ¹³¹I y ⁸⁹Zr/ ⁹⁰Y [26[26] ALUICIO E, ELLISON PA, BARNHART TE, CAI W, et. al. PET radiometals for antibody labeling. J Labelled Comp Radiopharm. 2018; 61(9): 636-651.].

La imagen nuclear molecular con anticuerpos marcados puede contribuir significativamente a la personalización de la inmunoterapia y la radioinmunoterapia, permitiendo una mejor selección de los pacientes, así como su seguimiento. El inmuno-PET es una herramienta poderosa, debido a los beneficios que brinda en la mejor visualización de lesiones, sobre todo pequeñas, y la cuantificación de las imágenes. El SPECT, a pesar de tener menor resolución espacial, puede brindar una alternativa teranóstica importante en aquellos lugares, donde aún no exista tecnología PET. La multimodalidad ha potenciado las aplicaciones de los radioinmunoconjugados en la medicina moderna.