ÁMBITO REGULATORIO
El sistema ADASIR: una experiencia cubana de aprendizaje sobre accidentes y fomento de la cultura de seguridad radiológica
ADASIR system:
a cuban learning experience from accidents and promotion of radiation safety
culture
Rubén Ferro
Fernández, Fidel Ilizástigui Perez, Andrés de la Fuente
Puch
Centro Nacional
de Seguridad Nuclear (CNSN)
Calle 28, no 504 e/ 5ta y 7ma, Playa. Ciudad de La Habana, Cuba.
ferro@orasen.co.cu
RESUMEN
La Autoridad Reguladora
de Cuba lleva a cabo un programa de fomento y desarrollo de la cultura de seguridad
radiológica en el país dada la reconocida contribución
que tiene el factor humano en la ocurrencia de sucesos radiológicos.
El programa incluye nuevas prácticas e iniciativas reguladoras para elevar
el nivel de cultura de seguridad en Cuba como la reciente implementación
de un método de trabajo denominado Sistema de Análisis, Diseminación
y Aprendizaje de Sucesos e Incidentes Radiológicos (ADASIR), cuyo objetivo
es incrementar el conocimiento sobre los sucesos ocurridos dentro o fuera del
país para evitar su repetición en el territorio nacional. Expertos
nacionales y de la Autoridad Reguladora realizan un pormenorizado análisis
de esos eventos, identificando posibles causas raíces, barreras falladas
y otros datos de interés nacional. Los resultados del debate son
documentados y enviados a entidades, autoridades y organizaciones profesionales
acompañados de una lista de chequeo para la autoevaluación institucional.
El presente trabajo expone en detalle las características y los resultados
de esta novedosa experiencia de la Autoridad Reguladora cubana.
ABSTRACT
The Cuban Regulatory
Authority is carrying out a National Program intended to foster and develop
a Safety Culture taking into account the wide recognition of the human factors
contribution to radiological events. The program includes the introduction of
new regulatory practices and initiatives in order to increase the safety culture
in Cuban facilities. The most recent of those initiatives is the System for
Radiological Event Analysis, Dissemination and Learning, called ADASIR (acronym
for the System’s name in Spanish). The main purpose of this system is to
provide a better understanding and knowledge of any radiological event reported
both in the country and abroad, thus reducing the possibility of occurrence
of a similar event in our facilities. A team of regulatory and external experts
make together a detailed review of all available information on the event and
identify possible root causes, failed barriers and other important data of national
interest. The results of such review are documented and sent to any Cuban facilities
or organizations where these events can occur, considering the equipment and
practices they have. The document includes an specific checklist which could
be used by the facilities to make a self-assessment and evaluate their strength
and weakness to similar events. This paper presents the main characteristics
and results of this new experience of Cuban Regulatory Authority.
Key words: safety culture, radiation protection, radiation accidents, cuban organizations, learning
Introducción
El Centro Nacional
de Seguridad Nuclear de Cuba (CNSN) como Autoridad Reguladora lleva a cabo un
grupo de acciones para promover y desarrollar la cultura de seguridad en las
prácticas con fuentes de radiaciones ionizantes, como estrategia para
reducir la probabilidad de ocurrencia de accidentes radiológicos en el
país. Este tema, que vio la luz en el sector nuclear como resultado de
las investigaciones del accidente de Chernobyl no ha tenido un desarrollo significativo
en el campo de las aplicaciones médicas e industriales de las fuentes
de radiaciones ionizantes, donde ha estado limitado a reflejar y reconocer su
importancia en algunos documentos internacionales de seguridad radiológica
como las Normas Básicas de Seguridad [1], y más recientemente
en el documento del OIEA sobre Sistemas de Gestión para Instalaciones
y Actividades [2, 3]. Sin embargo, las lecciones derivadas de varios de los
más conocidos accidentes radiológicos indican que los problemas
de cultura de seguridad fueron un contribuyente importante. Es por ello que
el CNSN ha tenido que desarrollar herramientas y métodos propios para
evaluar y promover cultura de seguridad en directivos y personal de las instalaciones,
entre las que se encuentra el Sistema de Análisis, Diseminación
y Aprendizaje sobre Sucesos e Incidentes Radiológicos
(ADASIR).
Primeros pasos
en la promoción de la cultura de seguridad radiológica en Cuba
En 1995 la Autoridad
Reguladora llevó a cabo el primer sondeo nacional sobre cultura de seguridad
que permitió conocer la situación existente en el país
e identificar las principales dificultades y necesidades en ese terreno. De
ese primer estudio se derivaron un grupo de acciones para fomentar la cultura
de seguridad en el país, entre las que se destacan el establecimiento
de la Política de Seguridad de la Autoridad Reguladora, la instauración
de las Conferencias Anuales Reguladoras (CAR) y la inclusión de un acápite
sobre cultura de seguridad en las Normas Básicas de Seguridad aprobadas
en el 2001.
En el año
2004 la Autoridad Reguladora aprobó un Programa para el fomento y desarrollo
de la cultura de seguridad en las actividades asociadas al uso de las radiaciones
ionizantes (PCS-FRI), que tenía como objetivo realizar un diagnóstico
sobre el nivel de cultura de seguridad en las diferentes organizaciones cubanas
vinculadas al trabajo con fuentes radiactivas para establecer un plan de acción
nacional.
El programa incluyó
un estudio piloto para evaluar el nivel de cultura de seguridad en importantes
entidades hospitalarias e industriales de Ciudad de La Habana.
Uno de los hallazgos
de ese primer estudio fue la necesidad de contar en el país con un mecanismo
que permitiera a las organizaciones y al personal que trabaja con fuentes de
radiaciones ionizantes retroalimentarse sistemáticamente sobre las lecciones
y experiencias de los sucesos radiológicos que se produzcan dentro o
fuera del territorio nacional. Ello permitiría una mejor prevención
de eventos similares en nuestro país. Para responder a esa necesidad
se diseñó un método que permitiera reunir toda la información
sobre cualquier accidente radiológico que ocurra dentro o fuera de Cuba,
para procesarlo nacionalmente y remitirlo a todas las entidades cubanas con
equipos y prácticas similares a la de la instalación del accidente.
Es así que surge ADASIR convertido en una nueva práctica regulatoria.
ADASIR: su concepción,
estructura y funcionamiento
Concepción del Sistema
El sistema ADASIR
constituye una herramienta de aprendizaje organizacional tanto para la Autoridad
Reguladora como para las entidades nacionales y su propósito principal
es prevenir accidentes radiológicos en Cuba mediante un mayor nivel de
cultura de seguridad radiológica.
El sistema se ha
concebido para:
• facilitar y orientar el proceso de análisis de los sucesos radiológicos
que ocurran en cualquier parte, dentro o fuera de Cuba;
• asegurar la diseminación y el aprendizaje de las lecciones y experiencias
que se derivan de estos sucesos por parte de todas las organizaciones cubanas
con potencialidad para un suceso similar;
• verificar el nivel de preparación o vulnerabilidad de las instalaciones
en Cuba para prevenir la ocurrencia de un evento similar.
Estructura del
Sistema
La figura muestra gráficamente la estructura del sistema ADASIR [4].
El sistema está
conformado por tres elementos básicos:
• Grupo de Análisis y Aprendizaje de Eventos Radiológicos
(GAAER).
• Reporte de la Evaluación y Lecciones Aprendidas de Eventos Radiológicos
(RELAER).
• Reporte de Autoevaluación de las Entidades (RAE).
El GAAER constituye
el componente ejecutivo del Sistema, ya que su función es procesar la
información generada sobre los eventos radiológicos para comprender
sus causas e identificar las lecciones que puedan ser de interés nacional.
Este grupo es el elemento de análisis del sistema ADASIR. Se conforma
por expertos de la Autoridad Reguladora y de otras entidades e instituciones
nacionales según las disciplinas que se requieran por el tipo de práctica
donde ocurrió el evento.
El Reporte RELAER
se genera tras cada sesión de trabajo del sistema. Refleja la información
básica sobre el evento radiológico analizado, sus causas directas
y los posibles fallos de barreras, todo en un formato y lenguaje que facilite
su comprensión y utilización por los receptores de este. El Reporte
constituye el elemento de diseminación dentro del sistema ADASIR. Contiene
además una lista de chequeo para que las entidades se autoevalúen
y verifiquen su nivel de vulnerabilidad para un evento similar.
El Reporte de Autoevaluación
(RAE) es generado por las entidades e instituciones nacionales que tienen potencialidad
para un evento similar una vez que realizan su autoevaluación contra
las lecciones y experiencias
del suceso ocurrido. Constituye el elemento de aprendizaje dentro del sistema
ADASIR. Este documento es retornado a la Autoridad Reguladora para valorar el
grado de vulnerabilidad en el país ante un evento similar.
Funcionamiento
del Sistema
El sistema ADASIR
se activa inmediatamente tras la ocurrencia de un suceso radiológico,
una vez que se disponga de suficiente información para realizar el análisis
requerido. En períodos de ausencia de eventos el ADASIR se activa trimestralmente
para analizar los incidentes radiológicos reportados por los diferentes
sistemas nacionales, regionales o internacionales de reporte y almacenamiento
de información sobre incidentes.
El sistema ADASIR
está concebido para analizar todo tipo de suceso radiológico,
según la clasificación que aparece en la figura y que se resumen
a continuación:
• Sucesos Radiológicos Nacionales Relevantes: son aquellos que provocan
la activación del Sistema Nacional de Respuesta a Emergencias Radiológicas,
y el Sistema ASADIR se nutre fundamentalmente del Reporte Final de la Emergencia.
• Sucesos Radiológicos Internacionales Relevantes: son aquellos
que se notifican al país a través del Sistema de Pronta Notificación
del OIEA, y el Sistema ASADIR se nutre fundamentalmente del Reporte que emite
ese organismo internacional.
• Incidentes Radiológicos Nacionales Registrados: son aquellos que
se encuentran incluidos en las bases de datos nacionales mediante reportes oficiales
o voluntarios/anónimos a través del Sistema Oficial de Reporte
de Incidentes Radiológicos (SORIR) o el Sistema Anónimo de Reporte
de Incidentes Radiológicos (SARIR), este último en proceso de
implementación actualmente.
• Incidentes Radiológicos Internacionales Registrados: son aquellos
que se encuentran incluidos en las bases de datos internacionales y regionales
a las que se tiene acceso. Algunas de esas bases de datos son:
. NEWS: Sistema de Eventos Nucleares basados
en la web del OIEA (Nuclear Events WEBsite based);
. RPOP: Sitio web del OIEA sobre Protección Radiológica de pacientes;
. ITDB: Base de datos del OIEA sobre Tráfico Ilícito;
. ROSIS: Sistema de Información sobre Seguridad de Radio-oncología.
La experiencia
de ADASIR
El sistema ADASIR
comenzó a funcionar en el 2009 para analizar dos importantes accidentes
radiológicos ocurridos en radioterapia en instalaciones médicas
extranjeras. Se convocó a un grupo de reconocidos expertos cubanos en
este campo que conformaron el Grupo de Análisis (GAEER) provenientes
de la Autoridad Reguladora, el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología
(INOR), el Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas (CIMEQ)
y el Comité Estatal de Control de Equipos Médicos (CECEM). Como
resultado de los debates se identificaron 20 lecciones de interés nacional
en uno de los casos analizados y 8 en el otro accidente. Entre las lecciones
se identificaron fallos de barreras tecnológicas por inhabilitación,
problemas de gestión de calidad, deficiencias en la calibración
de equipos, inapropiado proceso de gestión de los cambios con impacto
en la seguridad, fallos en la capacitación del personal y manejo inadecuado
del accidente y de los pacientes afectados, entre otros. El reporte generado
fue remitido a todos los hospitales del país con equipos médicos
similares, a autoridades del Ministerio de Salud Pública, a sociedades
profesionales y a los directivos de la Autoridad Reguladora indicando en cada
caso cuáles de las lecciones derivadas se debían verificar en
sus respectivas instalaciones y prácticas de trabajo. Los resultados
de esas autoevaluaciones se recibieron en la Autoridad Reguladora lo que permitió
conocer el nivel de preparación existente en el país para evitar
la ocurrencia de eventos de ese tipo y perfeccionar los mecanismos regulatorios
de control y supervsión en ese sentido.
La segunda sesión
de trabajo del Sistema ADASIR se realizó en el 2010, esta vez dedicada
al análisis de dos accidentes ocurridos en instalaciones industriales.
Integraron el Grupo
de Análisis expertos de la Autoridad Reguladora el Centro de Investigaciones
Metalúrgicas (CIME), el Centro de Estudios Aplicados al Desarrollo de
la Energía Nuclear (CEADEN), el Grupo CTT y la empresa CENEX. Al igual
que en el caso anterior se generó el Reporte RELAER que se ha distribuido
a todas las entidades nacionales de interés.
En lo adelante,
el sistema irá cubriendo todo tipo de suceso radiológico que pueda
ocurrir en cualquiera de las prácticas cubanas que utilizan fuentes de
radiaciones ionizantes.
Conclusiones
El sistema de trabajo
ADASIR, desarrollado por el Centro Nacional de Seguridad Nuclear constituye
una herramienta importante de prevención de accidentes radiológicos
y de elevación de la cultura de seguridad radiológica a nivel
nacional. Su procedimiento estructurado de forma coherente, garantiza mediante
un lazo cerrado, involucrar directivos y técnicos de todo el país
en el análisis y aprendizaje de accidentes que pudieran ocurrir en sus
propias instalaciones, reduciendo con ello la posibilidad de un evento similar.
Dado que no se
conocen experiencias similares en materia de diseminación y aprendizaje
de accidentes radiológicos, que por lo general se realiza de forma espontánea
y aleatoria, el Sistema ADASIR constituye una práctica que puede ser
de utilidad para otras Autoridades Reguladoras.
Referencias
Bibliográficas
[1] MINISTERIO
DE CIENCIA, TECNOLOGÍA Y MEDIO AMBIENTE. Resolución Conjunta CITMA-MINSAP.
Reglamento Normas Básicas de Seguridad Radiológica. La Habana,
2002.
[2] INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY. The Management System for facilities
and Activities A IAEA
Safety Standard Series No. GS-R-3, IAEA (Viena), 2006.
[3] INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY. Application of the Management System
for Facilities and Activities. IAEA Safety Standard Series No. GSG-3.1. Viena:
IAEA, 2006.
[4] FERRO FERNÁNDEZ R. Sistema de Análisis, diseminación
y aprendizaje de Sucesos e Incidentes Radiológicos. CNSN. Procedimiento
PA.CNSN.CS.01.Rev 2. La Habana, 2010.
Recibido:
3 de septiembre de 2010
Aceptado: 11 de noviembre de 2010